آیا غرامت مقطوع از محل کلوز ماده 66 قابل پرداخت است؟

[فرهاد عظیمی]

سلام. روز بخیر. به نظرم من این خسارت از محل کلوز ماده 66 قابل پرداخت نیست. اما برای اطمینان نیاز دارم که به متن کلوز دسترسی داشته باشم. الان جایی هستم که دسترسی ندارم. اگر امکان دارد یکی از دوستان متن کلوز جدید را اینجا بگذارد.

[ف. حسین نژاد (روابط عمومی شاب)]

متن ماده 66 قانون تامین اجتماعی:

درصورتی که ثابت شود وقوع حادثه مستقیماً ناشی از عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و بروز بیماری ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان او بوده سازمان هزینه های مربوط به معالجه و غرامت و مستمریها و غیره را پرداخت و طبق ماده 50 این قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود.

تبصره 1: مقصر می تواند با پرداخت 10 سال مستمری موضوع این ماده به سازمان، از این بابت بری الضمه شود.

[علی نیکوکار]

مطالبات سازمان تامین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی از بیمه گذار صرفا بابت مستمری موضوع(تبصره یک ماده66 قانون تامین اجتماعی)که ناشی از حادثه منجر به فوت و نقص عضو و بروز جراحت کارکنان بیمه گذار می باشد جبران می گردد

[ف. حسین نژاد (روابط عمومی شاب)]

متن کلوز ماده 66

در ابلاغیه جدید بیمه مرکزی به شرکت های بیمه متن کلوز ماده 66 به شرح زیر تغییر یافته است:

به موجب این پوشش، صرفاً پرداخت مستمری موضوع تبصره 1 ماده 66 قانون تامین اجتماعی که ناشی از حادثه منجر به فوت و یا از کارافتادگی کارکنان باشد، با پرداخت یکجای مطالبات وفق تبصره مذکور، تحت پوشش می باشد.
حداکثر تعهد بیمه گر برای هر نفر از مبلغ …….. ریال ودر طول مدت اعتبار بیمه نامه برای کلیه افراد از مبلغ ………. ریال تجاوز نخواهد کرد.

[فرهاد عظیمی]

با سلامی دیگر

پیش از این در اینجا به جزئیات مطالبات ماده 66 پرداخته ام. از حدود شش نوع مطالبه فقط مستمری ها مشمول تبصره یک ماده 66 هست و از آنجا که غرامت مقطوع مستمری به حساب نمی آید از محل این کلوز قابل پرداخت نیست و کارفرما خودش باید پاسخ تامین اجتماعی را بدهد.

[محمدسعید الفتی]

جناب آقای عظیمی گرامی با عرض سلام و ارادت.

بنظرم در مورد عدم جبران پرداخت غرامت مقطوع نقص عضو با توجه به دو مطلب زیر جای تردید وجود دارد:

1- سازمان تأمین اجتماعی فقط به بیمه شدگانی که به علت حادثه ناشی از کار، طبق تشخیص کمیسیون پزشکی، بین 10 تا33 درصد کارایی خود را از دست داده باشند، غرامت نقص عضو مقطوع پرداخت می کند.

2- در تعاریف ماده 2 قانون تأمین اجتماعی (بند 16) « مستمری عبارت از وجهی است که طبق شرایط مقرر در این قانون به منظور جبران قطع تمام یا قسمتی از درآمد به بیمه­ شده و در صورت ‌فوت او برای تأمین معیشت بازماندگان وی به آنان پرداخت می‌شود.» و در بند 17 «غرامت مقطوع نقص عضو مبلغی است که به طور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به شخص او داده می‌شود.»

در نتیجه از تعریف مستمری در بند 16 ماده 2 می توان استنباط کرد که منظور از مستمری قطع تمام درآمد نیست. نکته دیگر اینکه بیمه گران یا نباید می پذیرفتند که تبصره 1 ماده 66 را پوشش دهند و اگر پذیرفته اند باید تمام و کمال بپذیرند و البته جرائم مشمول جبران از محل بیمه نامه نیست.

[فرهاد عظیمی]

سلام و عرض ادب خدمت استاد ارجمندم جناب آقای الفتی عزیز

شاید واضح توضیح ندادم. من یکبار نظرم را می نویسم خوشحال می شوم اگر بیشتر بحث کنیم تا موضوع تکمیل شود.

به باور بنده تامین اجتماعی به استناد ماده 66 چند جور مطالبه می تواند از کارفرمای مقصر داشته باشد که عبارتند از:

• هزینه های درمانی
• دستمزد ایام بیکاری
• غرامت مقطوع
• مستمری از کار افتادگی جزئی
• مستمری از کار افتادگی کلی

ضمنا من هم با جنابعالی موافقم که مستمری فقط برای از کار افتادگی کلی نیست و جایی هم چنین نظری نداشتم.

از موارد پنجگانه بالا در تبصره یک فقط به مستمری ها پرداخته و نه چیز دیگر. بیمه گر هم در متن کلوز گفته که مطالباتی که اولاً از جنس مستمری باشد ثانیاً در تبصره یک بگنجد را پوشش می دهم. بنابراین غرامت مقطوع هم مستمری نیست و هم در تبصره یک نمی گنجد پس در تعهد بیمه گر نیست.

• این پاسخ 1 سال، 10 ماه پیش توسط  فرهاد عظیمی ویرایش شد.

[محمدسعید الفتی]

دوست عزیز جناب آقای عظیمی با عرض سلام و احترام:

مطالب قبلی و توضیحی که فرمودید و اینکه منظور از مستمری در تبصره 1 ماده 66 از بابت از کارافتادگی جزیی یا کامل ، قانع کننده است. سپاسگزارم. اما پرسش این است : حال که بیمه گران سخاوتمندانه تبصره 1 را پذبرفته اند چرا غرامت مقطوع را نمی پذیرند ؟ جدای از موضوع کلوز ! استدلال برای پذیرش تبصره 1 و عدم پذیرش غرامت مقطوع چیست؟ مشارکت اعضای محترم شاب در این بحث موجب امتنان است.

[فرهاد عظیمی]

با سلام و احترام متقابل

به نظر بنده علت عدم پذیرش غرامت مقطوع این است که تبصره یک اصلاً ارتباطی به غرامت مقطوع ندارد. اگر بخواهیم از همان تعاریفی که جنابعالی از قانون تامین اجتماعی نقل فرمودین استفاده کنیم می بینیم که از نظر ق.ت.ا، اتفاقی که برای کاگر (بیمه شده) می افتد و منجر به از کار افتادگی وی می شود بر اساس اینکه میزان از کار افتادگی چقدر باشد پرداختی شرکت بیمه نام خاصی دارد یعنی

1. اگر 10 تا 33 درصد باشد پرداختی تامین اجتماعی اسمش «غرامت مقطوع» می شود
2. اگر 33 تا 66 درصد باشدپرداختی تامین اجتماعی اسمش «مسمتمری از کار افتادگی جزئی» می شود و
3. اگر بیشتر از66 درصد باشدپرداختی تامین اجتماعی اسمش «مسمتمری از کار افتادگی کلی» می شود.

با توجه به اینکه مبلغ غرامت مقطوع (ردیف یک بالا) از ابتدا قابل محاسبه است، مشکلی در میزان بازیافت تامین اجتماعی از کارفرما نیست ولی از انجا که محاسبه مستمری ها (ردیف دو و سه بالا) نا ممکن است تبصره یک ماده 66 ایجاد شده است تا بگوید که مبلغ بازیافتی بابت مستمری ها چقدر می تواند باشد. در واقع یک عدد توافقی است. بنابراین مشاهده می فرمایید که تبصره یک هیچ ربطی به غرامت مقطوع ندارد و علت به دنیا آمدن یا آفرینش تبصره یک فقط و فقط مستمری است. پس وقتی بیمه گر تبصره یک را بیمه کرده، غرامت مقطوع در تعهدش نیست.

[محمدسعید الفتی]

با استدلال شما در ارتباط با مفاد تبصره 1 ماده 66 و کلوز بیمه ای موافقم.

بحث من جدای موضوع مستمری و مفاد کلوز است . استحضار دارید عرضه بیمه مسئولیت در واقع به منظور جبران کاهش دارایی یا بدهی است که ناخواسته (غیر موارد عمد) متوجه بیمه گذار می شود و در این بین زیان مالی وارد به زیاندیده نیز جبران می شود.

معادل ده سال مستمری و غرامت مقطوع ماهیت یکسانی دارند؛ یعنی به هر حال در هر دو مورد بدهی ای است که برای بیمه گذار(بیمه شده = شخصی که مسئولیت او بیمه شده ) ایجاد شده است . حال چرا مستمری را پوشش می دهیم ولی غرامت مقطوع را خیر؟ آیا دلیل بیمه گری دارد (نه از منظر تأمین اجتماعی و کلوز ابداعی)؟

ارادتمندم.

[مسعود مهرابی]

باسلام خدمت همه عزیزان

این متن عینا برگرفته از دستورالعمل اجرایی ماده 66
قانون تأمین اجتماعی میباشد و صراحتا قید شده که

20- هزینه های درمان، تعهدات کوتاه مدت و غرامت مقطوع نقص عضو

مشمول تبصره ” 1″ ماده 66 قانون نمیباشند لذا خسارات مذکور به طور یکجا

از کارفرما وصول خواهد شد .