آیین نامه شماره ۲۳
مفاد بيمه نامه حوادث اشخاص (انفرادي)

آیین نامه شماره ۲۳

مفاد بيمه نامه حوادث اشخاص (انفرادي)

شوراي عالي بيمه در اجراي بند ۳ ماده ۱۷ قانون تاسيس بيمه مركزي ايران و بيمه گري مفاد بيمه نامه حوادث اشخاص (انفرادي) مشتمل بر ۲۵ ماده و ۳ تبصره را پس از بررسي در جلسات متعدد در تاريخ ۲۲/۸/۱۳۶۸ بشرح پيوست تصويب نمود:

فصل اول – كليات
ماده ۱ – اين بيمه نامه بين بيمه گر و بیمه گذار براساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و پيشنهاد كتبي بیمه گذار (كه جزء لاينفك بيمه نامه ميباشد) تنظيم گرديده و مورد توافق طرفين ميباشد.       
آن قسمت از پيشنهاد كتبي بیمه گذار كه مورد قبول بيمه گر واقع نگرديده بايد به بیمه گذار قبل از صدور بيمه نامه اعلام گردد و موارد اعلام شده جزء تعهدات بيمه گر محسوب نميگردد. در صورتيكه بيمه شده و بیمه گذار شخص واحد نباشد , رضايت كتبي بيمه شده و در مورد بيمه شده ايكه اهليت قانوني نداشته باشد موافقت ولي يا قيم او ضروري است , و گرنه بيمه نامه باطل است.   
ماده ۲- بيمه گر   
بيمه گر شركت بيمه ايست كه مشخصات آن در اين بيمه نامه قيد گرديده و جبران خسارت و پرداخت غرامت ناشي از حوادث احتمالي را طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه بعهده ميگيرد.    
ماده ۳- بیمه گذار 
بیمه گذار شخص حقيقي يا حقوقي است كه مشخصات نامبرده در اين بيمه نامه ذكر گرديده و پرداخت حق بيمه را تعهد مينمايد.
ماده ۴- بيمه شده
بيمه شده شخصي است كه احتمال تحقق خطر يا خطرات مشمول اين بيمه نامه , براي او موجب انعقاد بيمه نامه گرديده و مشخصات نامبرده در اين بيمه نامه ذكر شده است.       
ماده ۵ – ذينفع   
ذينفع شخص يا اشخاص حقيقي يا حقوقي هستند كه بيمه نامه بنفع آنها منعقد شده و مشخصات آنان در اين بيمه نامه ذكر گرديده است.

ماده ۶- حق بيمه 
حق بيمه وجهي است كه بیمه گذار در مقابل تعهدات بيمه گر ميپردازد.     
ماده ۷- سرمايه بيمه و يا غرامت بيمه
سرمايه بيمه و يا غرامت بيمه وجهي است كه بيمه گر متعهد ميگردد در صورت تحقق خطر يا خطرات مشمول بيمه طبق شرايط اين بيمه نامه به ذينفع بپردازد.  
ماده ۸- حادثه     
حادثه موضوع اين بيمه عبارتست از هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده بروز كرده و منجر به جرح , نقص عضو , از كارافتادگي و يا فوت بيمه شده گردد.       
ماده ۹- نقص عضو يا از كارافتادگي دائم و قطعي           
نقص عضو يا از كارافتادگي دائم و قطعي عبارتست از قطع , تغيير شكل و يا از دست دادن توانايي انجام كار عضوي از اعضاء بدن كه ناشي از حادثه بوده و وضعيت دائم و قطعي داشته باشد.
ماده ۱۰- مدت بيمه نامه    
مدت اين بيمه يكسال تمام شمسي است و از ساعت ۱۲ ظهر روزي كه بعنوان تاريخ شروع بيمه نامه قيد گرديده است آغاز و در ساعت ۱۲ ظهر روز انقضاء بيمه نامه خاتمه مييابد. مگر آن كه بين طرفين به نحو ديگري توافق شده باشد.
فصل دوم شرايط  
ماده ۱۱- اصل حسن نيت   
بیمه گذار و بيمه شده مكلف اند با رعايت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهاي بيمه گر كليه اطلاعات راجع به موضوع بيمه را در اختيار بيمه گر قرار دهند.      
اگر بیمه گذار و بيمه شده در پاسخ به پرسش بيمه گر عمدا” از اظهار مطلبي خودداري نمايند و يا عمدا” بر خلاف واقع اظهار بنمايد , بيمه نامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو مطلبي كه كتمان شده يا بر خلاف واقع اظهار شده , هيچگونه تاثيري در وقوع حادثه نداشته باشد . در اينصورت نه فقط وجوه پرداختي بیمه گذار مسترد نخواهد شد بلكه بيمه گر ميتواند مانده حق بيمه را نيز مطالبه نمايد.       
ماده ۱۲- خطرات بيمه شده
تامين بيمه گر با رعايت استثنائات و محدوديتهاي مندرج در بيمه نامه , شامل تحقق خطر (حادثه ) موضوع ماده ۸ اين بيمه نامه ميباشد.

تحقق خطرات زير نيز جزو تعهدات بيمه گر محسوب ميگردد.      
الف _ غرق شدن , مسموميت , تاثير گاز, بخار و يا مواد خورنده مانند اسيد. 
ب _ ابتلاء به هاري , كزاز و سياه زخم            .
ج _ دفاع مشروع بيمه شده .
د- اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر.       
ماده ۱۳ – خسارات قابل تامين        
اين بيمه نامه فوت , از كارافتادگي و نقص عضو را كه مستقيما” ناشي از موارد مذكور در ماده ۱۲ اين بيمه نامه باشد, تامين مينمايد.

درصورت توافق طرفين ودريافت حق بيمه اضافي هزينه پزشكي وغرامت روزانه نيزقابل تامين است.
ماده ۱۴ – پرداخت حق بيمه          
بیمه گذار موظف است حق بيمه را در مقابل دريافت بيمه نامه نقدا” بپردازد و قبض رسيدي كه به مهر و امضاءبيمه گر رسيده باشد , اخذ نمايد مگر اينكه طرفين بنحو ديگري نسبت به پرداخت حق بيمه توافق نمايند.    
ماده ۱۵ – كتبي بودن اظهارات        
هرگونه پيشنهاد و اظهار بیمه گذار و بيمه گر در رابطه با اين بيمه نامه بايستي كتبا” به آخرين نشاني اعلام شده ارسال گردد.

ماده ۱۶ – تغيير خطر        
هر گاه در جريان مدت بيمه , در شغل يا فعاليتهاي ديگر بيمه شده تغييري حاصل شود , بيمه شده يا بیمه گذار موظفند بيمه گر را از تغييرات حاصل حداكثر ظرف مدت ده روز آگاه سازند. در صورت تغيير خطر بيمه گر حق بيمه متناسب با خطر را براي مدت باقيمانده پيشنهاد مينمايد. در صورتيكه طرفين نتوانند در ميزان حق بيمه تعديل شده توافق نمايند هر يك از طرفين حداكثر ظرف مدت ده روز ميتوانند بيمه نامه را فسخ نمايند.  
ماده ۱۷ – موارد فسخ بيمه نامه       
بيمه گر و بیمه گذار ميتوانند در موارد زير اقدام به تقاضاي فسخ بيمه نامه نمايند:     
الف – موارد فسخ از طرف بيمه گر     
بيمه گر در موارد زير ميتواند بيمه نامه را فسخ نمايد. در اينصورت برگشت حق بيمه بصورت روز شمار محاسبه خواهد شد.

۱- عدم پرداخت تمام يا قسمتي از حق بيمه و يا اقساط آن در موعد يا مواعد معين    .
۲-هرگاه بیمه گذار سهوا و يا بدون سوء نيت مطالبي را اظهار نمايد و يا از اظهار مطالبي خودداري كند بنحوي كه در نظر بيمه گر موضوع خطر را تغيير داده و يا از اهميت آن بكاهد. 
۳- در صورت تشديد خطر موضوع بيمه نامه و يا تغيير وضعيت بيمه شده بنحوي كه اگر وضعيت مزبور قبل از قرارداد موجود بود بيمه گر حاضر براي انعقاد قرارداد با شرايط مذكور در قرارداد نميگشت و عدم موافقت بیمه گذار با تعديل حق بيمه .
۴-در صورتيكه بيمه نامه براي مدت بيش از يكسال باشد در پايان هر سال.  
ب – موارد فسخ از طرف بیمه گذار    
بیمه گذار ميتواند بيمه نامه را فسخ نمايد در اينصورت بيمه گر حق بيمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه كوتاه مدت محاسبه مينمايد. مگر در موارديكه فسخ توسط بیمه گذار مستند به يكي از دلايل زير باشد كه در اينصورت حق بيمه تا زمان فسخ بطور روز شمار محاسبه خواهد شد.           
۱- انتقال پرتفوي بيمه گر. 
۲- كاهش خطر موضوع بيمه و عدم موافقت بيمه گر با تعديل حق بيمه.                 
ماده ۱۸ – موارد انفساخ بيمه نامه     
در صورت فوت بيمه شده بعلت تحقق خطري كه تحت پوشش اين بيمه نامه نميباشد, بيمه نامه از زمان فوت بيمه شده منفسخ ميگردد. در موارد انفساخ حق بيمه مدت منقضي شده براساس تعرفه كوتاه مدت محاسبه ميشود. 
ماده ۱۹- آثار فسخ
الف – در صورتيكه بيمه گر بخواهد بيمه نامه را فسخ نمايد, موظف است موضوع را بوسيله نامه يا تلگرام و ساير وسايل مقتضي بطرف ديگر اطلاع دهد. در اينصورت بيمه نامه يكماه پس از اعلام مراتب به بیمه گذار , فسخ شده تلقي ميگردد.       
ب – بیمه گذار ميتواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه گر تقاضاي فسخ بيمه نامه را بنمايد . در اينصورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور به بيمه گر بيمه نامه فسخ شده محسوب ميشود . چنانچه در درخواست بیمه گذار تاريخ مشخصي براي فسخ تعيين شده باشد , اثر فسخ از تاريخ اخير خواهد بود.       
ماده ۲۰- وظايف بيمه شده , بیمه گذار و ذينفع در صورت وقوع حادثه        
الف _ به محض وقوع حادثه غير از فوت , بيمه شده موظف است به پزشك مراجعه نموده و دستورهاي وي را مراعات و خود را تحت معالجه قرار دهد . و بيمه شده يا بیمه گذار موظفند حداكثر ظرف پنج روز بعد از وقوع حادثه , مراتب را كتبا باطلاع بيمه گر برسانند.     
ب _ در صورت فوت بيمه شده , بیمه گذار و يا ذينفع مراتب را بايد در اسرع وقت حداكثر ظرف دو هفته از تاريخ فوت كتبا باطلاع بيمه گر برسانند . مگر اينكه ثابت نمايند بعلت خارج از اراده خود قادر به اعلام نبوده اند          .
ج _ بر حسب مورد بیمه گذار , بيمه شده و يا ذينفع بايد مدارك مورد لزوم را به بيمه گر تسليم نموده و به كليه سئوالاتي كه در رابطه با حادثه از ايشان ميشود, از روي صداقت پاسخ دهد.     
د- بيمه شده و يا ذينفع ملزم به قبول هرگونه تحقيقات و يا معاينه پزشكي كه هزينه آن مورد قبول بيمه گر ميباشد, هستند.
تبصره _در صورتيكه بیمه گذار , بيمه شده و يا ذينفع تكاليف مقرر در اين ماده را انجام ندهند بيمه گر ميتواند ضرر و زيان وارده به لحاظ عدم اجراي تكاليف مزبور را از تعهدات قابل پرداخت خود كسر نمايد.    
ماده ۲۱- مسئوليت حسن اجراي تكاليف مقرر در اين بيمه نامه از طرف بيمه شده يا ذينفع بر عهده بیمه گذار است.

ماده ۲۲ – تعيين ميزان غرامت بيمه  
۱- غرامت فوت    
در صورتيكه بيمه شده بعلت وقوع يكي از خطرات مشمول اين بيمه نامه فوت كند, بيمه گر متعهد است سرمايه بيمه را طبق شرايط اين بيمه نامه و اوراق الحاقي منضم به آن و يا هرگونه توافق كتبي ديگر به ذينفع بپردازد           .
۲-غرامت نقص عضو و يا از كار افتادگي دائم (كلي و جزئي )        
در صورتيكه بيمه شده بعلت وقوع يكي از خطرات مشمول بيمه دچار نقص عضو و يا از كارافتادگي دائم شود , بيمه گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرايط اين بيمه نامه و ضمائم آن و جدول نقص عضو بشرح ذيل بپردازد.         
الف _ نقص عضو و از كارافتادگي دائم كلي       :
موارد زير نقص عضو و از كارافتادگي دائم كلي محسوب ميشود و غرامت اين موارد معادل صددرصد سرمايه بيمه شده خواهد بود.         
۱- نابينايي كامل و دائم از دو چشم    .
۲-از كارافتادگي دائم و كامل يا قطع دو دست , حداقل از مچ         .
۳-از كارافتادگي دائم و كامل يا قطع دو پا , حداقل از مچ  .
۴-از كارافتادگي دائم و كامل يا قطع يك دست و يك پا , حداقل از مچ                     .
۵- از دست دادن هر دو پنجه ها.      
۶-قطع كامل نخاع             .
۷- ناشنوايي كامل و دائم هر دو گوش .
۸-برداشتن فك پايين         .
ب – موارد زير نقص عضو و از كارافتادگي دائم و جزيي محسوب ميشود و غرامت اين موارد معادل درصدي از سرمايه بيمه ميباشد كه براي هر يك از اعضا , تعيين گرديده است.

تبصره : در موارديكه از كارافتادگي كامل نباشد ميزان از كارافتادگي به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر تعيين خواهد شد و بيمه گر غرامت مربوطه را متناسب با درصدهاي مذكور پرداخت خواهد نمود.        
۲۰- ساير اعضاء داخل بدن به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر     
پ_در موارد نقص عضو و از كارافتادگي دائم اعم از كلي يا جزيي غير از موارد مذكور در بندهاي الف و ب فوق الذكر , نقص عضو و از كارافتادگي دائم (كلي يا جزيي ) و همچنين ميزان غرامت مربوطه متناسب با درصدهاي مذكور در بند الف و ب بنظر پزشك معتمد بيمه گر تعيين ميگردد. 
در صورتيكه بیمه گذار نسبت بنظر پزشك معتمد بيمه گر معترض باشد , موضوع در كميسيوني متشكل از پزشك منتخب بيمه گر و پزشك منتخب بیمه گذار و يك نفر پزشك با انتخاب دو پزشك مزبور مطرح و نظر اكثريت كميسيون مزبور براي طرفين در موارد اعتراض لازم الاتباع خواهد بود.         
۳- جمع مبالغ پرداختي در مدت بيمه بابت فوت , نقص عضو و از كارافتادگي دائم (كلي و جزيي) موضوع اين بيمه نامه نميتوانند از سرمايه بيمه تجاوز نمايد. 
تبصره – در كليه موارد موضوع اين ماده تشخيص نقص عضو و از كارافتادگي دائم كلي و يا دائم جزيي و همچنين حداكثر ميزان آن با پزشك معتمد بيمه گر ميباشد.     
ماده ۲۳- مهلت پرداخت خسارت     
بيمه گر حداكثر ظرف يك ماه پس از تاريخ دريافت كليه اسناد و مداركي كه بتواند بوسيله آنها ميزان خسارت وارده و حدود مسوليت خود تشخيص دهد, بايد خسارات را تصفيه و پرداخت نمايد    .
فصل سوم – استثنائات      
ماده ۲۴- موارد زير و يا تحقق خطر ناشي از آن شمول تعهدات بيمه گر خارج است:  
الف – خودكشي و يا اقدام به آن        .
ب – صدمات بدني كه بيمه شده عمدا موجب آن ميشود.           
ج – مستي و يا استعمال هرگونه مواد مخدر و يا داروهاي محرك بدون تجويز پزشك   .
د- ارتكاب بيمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت , مشاركت و يا معاونت در آن    .
هـ- هر نوع ديسك و يا فتق بيمه شده            .
و – بيماري و ابتلا به جنون بيمه شده مگر آن كه ابتلا به جنون ناشي از تحقق خطر موضوع اين بيمه باشد.        
ز- فوت بيمه شده بعلت حادثه عمدي از طرف ذينفع (اعم از مباشرت , مشاركت و يا معاونت ) در اينصورت بيمه گر منحصرا” متعهد به پرداخت سهم ساير افراد ذينفع در سرمايه بيمه خواهد بود.          
ماده ۲۵- خطراتيكه فقط با موافقت كتبي بيمه گر و پرداخت حق بيمه اضافي قابل پوشش است:          
الف _ جنگ , شورش , انقلاب , بلوا, اعتصاب , قيام , آشوب , كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي . 
ب_ زمين لرزه , آتش فشان و فعل و انفعالات هسته اي   .
ج _ ورزشهاي رزمي و حرفه اي , شكار ، سواركاري , قايقراني , هدايت موتورسيكلت دنده اي , هدايت و يا سرنشيني هواپيماي آموزشي , اكتشافي و غير تجاري , هدايت و يا سرنشيني اتومبيل كورسي (مسابقه اي ) , هدايت و يا سرنشيني هليكوپتر , غواصي , پرش با چتر نجات (بجز سقوط آزاد) و هدايت كايت يا ساير وسائط پرواز بدون موتور   .
شرايط بيمه غرامت روزانه عمومي
بيمه نامه حوادث انفرادي
اول – تعاريف
۱-از كارافتادگي موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانايي جسمي و يا روحي بيمه شده است كه در اثر تحقق خطر موضوع بيمه به تشخيص پزشك , بيمه شده را از انجام وظايف شغلي باز ميدارد.
۲-غرامت روزانه عمومي عبارت است از مبلغي كه در ايام از كارافتادگي موقت بيمه شده بعلت تحقق خطر موضوع بيمه به وي پرداخت ميگردد.
دوم – تعهد بيمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه
۱-تعهد بيمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه عمومي در صورتي است كه حادثه در مدت اعتبار بيمه نامه تحقق يافته و حداكثر ظرف مدت يكسال از تاريخ وقوع حادثه منجر به از كارافتادگي موقت بيمه شده گردد.
بيمه گر پس از انقضاء مدت ياد شده هيچگونه تعهدي نسبت به پرداخت غرامت موضوع اين بيمه نخواهد داشت.
۲- بيمه گر در صورتي غرامت روزانه عمومي را پرداخت خواهد كرد كه از كار افتادگي موقت به تاييد پزشك معتمد بيمه گر رسيده باشد.
۳- تعهد بيمه گر در خصوص غرامت روزانه عمومي از ششمين روز از كار افتادگي موقت شروع و حداكثر به مدت يكصد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت.
۴-چنانچه از كارافتادگي موقت موجب بستري شدن بيمه شده در بيمارستان گردد, تعهد بيمه گر از چهارمين روز از كارافتادگي شروع و حداكثر بمدت همان يكصدو هشتاد روز ادامه خواهد داشت.
سوم – ساير شرايط
مجموعه حوادثي كه ظرف مدت هفت روز متوالي اتفاق مي افتد يك خطر محسوب ميگردد.شرايط بيمه غرامت روزانه بستري شدن در بيمارستان
بيمه نامه حوادث انفرادي
اول – تعاريف
۱- از كارافتادگي موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانايي جسمي و يا روحي بيمه شده است كه در اثر تحقق خطر موضوع بيمه به تشخيص پزشك , بيمه شده را از انجام وظايف شغلي باز ميدارد.
۲-غرامت روزانه بستري شدن بيمه شده در بيمارستان عبارت است از مبلغي كه در ايام بستري شدن بيمه شده در بيمارستان بعلت تحقق خطر موضوع بيمه به وي پرداخت ميگردد.
دوم – تعهد بيمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستري شدن در بيمارستان
۱-تعهد بيمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستري شدن در بيمارستان در صورتي است كه حادثه در مدت اعتبار بيمه نامه تحقق يافته و حداكثر ظرف مدت يكسال از تاريخ وقوع حادثه منجر به از كارافتادگي موقت بيمه شده گردد.
بيمه گر پس از انقضاء مدت ياد شده هيچگونه تعهدي نسبت به پرداخت غرامت موضوع اين بيمه نخواهد داشت.
۲- تعهد بيمه گر از چهارمين روز بستري شدن بيمه شده در بيمارستان شروع و به مدت ۹۰ روز ادامه خواهد يافت.
سوم – ساير شرايط
مجموعه حوادثي كه ظرف مدت هفت روز متوالي اتفاق مي افتد يك حادثه محسوب ميگردد.
شرايط بيمه هزينه پزشكي
بيمه نامه حوادث انفرادي
اول – تعريف
هزينه پزشكي عبارت است از هزينه هايي كه در صورت تحقق خطرات موضوع بيمه نامه , بيمه شده مستقيما در مقابل دريافت خدمات درماني متحمل ميگردد.
دوم – هزينه هاي پزشكي قابل پرداخت توسط بيمه گر
۱- هزينه پزشكي قابل پرداخت توسط بيمه گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورتحساب درماني مربوطه و يا حداكثر هزينه پزشكي مورد تعهد بيمه گر هر كدام كه كمتر باشد.
۲ – هزينه پزشكي كه بيمه شده ظرف مدت دو سال از تاريخ تحقق خطر تحت پوشش براي هر حادثه موضوع بيمه متحمل شده است.
سوم – ساير شرايط

۱- بيمه گر ميتواند به تشخيص خود مدارك پزشكي بيمه شده را بررسي نمايد و در مورد چگونگي درمان و معالجه بيمه شده تحقيق بعمل آورد.
۲-مجموعه حوادثي كه ظرف مدت هفت روز متوالي اتفاق مي افتد, يك حادثه محسوب ميگردد.
۳-هزينه مسافرت بيمه شده بمنظور معالجه در موارديكه طبق تشخيص پزشك معالج جنبه اورژانس داشته و يا امكان معالجه در منطقه وقوع حادثه نباشد, قابل پرداخت ميباشد.
الحاقيه بيمه غرامت روزانه
۲۳ منضم به بيمه نامه حوادث انفرادي شماره
تاريخ شروع : شماره پيشنهاد :
تاريخ خاتمه : شماره الحاقيه :
بيمه گر بر اساس پيشنهد بیمه گذار با صدور اين الحاقيه و شرايط پيوست كه مجموعاً جزء لاينفك بيمه نامه حوادث انفرادي شماره فوق الذكر ميباشد و براساس جدول مشخصات اين الحاقيه علاوه بر آنچه درشرايط عمومي بيمه نامه ذكر گرديده است ، جبران غرامتهاي قابل تامين موضوع قسمت دوم شرايط منضم به اين الحاقيه را متعهد ميگردد ساير مفاد بيمه نامه بقوت و اعتبار خود باقيست
جدول مشخصـــات                      

مبلغ غرامت روزانه قابل پرداخت براي هر حادثه ……………….. ريال  
حق بيمه غرامت روزانه ……………………………. ريا