آئين نامه شماره ۲۶
شرایط عمومی بیمه درمان

آئين نامه شماره ۲۶

شرایط عمومی بیمه درمان

شوراي عالي بيمه در اجراي بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسيس بيمه مركزي ايران و بيمه گري آيين نامه زير را كه مشتمل بر ۳۲ ماده و ۳ تبصره است در جلسه مورخ ۲۳/۱۰ /۱۳۷۰ تصويب نمود كه از تاريخ ۲۶/۱۱/۱۳۷۰ توسط شركتهاي بيمه به مرحله اجراء درآيد:  
فصل اول – كليات
ماده ۱ – اساس قرارداد:     
اين بيمه نامه بين بيمه گر و بیمه گذار براساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و پيشنهاد كتبي بیمه گذار (كه جزء لاينفك بيمه نامه ميباشد) تنظيم گرديده و مورد توافق طرفين ميباشد.
آن قسمت از پيشنهاد كتبي بیمه گذار كه مورد قبول بيمه گر واقع نگرديده بايد به بیمه گذار قبل از صدور بيمه نامه اعلام گردد و موارد اعلام شده جزء تعهدات بيمه گر محسوب نميگردد. در صورتيكه بيمه شده و بیمه گذار شخص واحد نباشد , رضايت كتبي بيمه شده و در مورد بيمه شده ايكه اهليت قانوني نداشته باشد موافقت ولي يا قيم او ضروري است , و گرنه بيمه نامه باطل است.   

تعاريف :
تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين بيمه نامه صرفنظر از هر معني و مفهوم ديگري كه ميتوانند داشته باشند با مفاهيم زير مورد استفاده قرار گرفته اند.           

ماده ۲- بيمه گر   
بيمه گر شركت بيمه ايست كه مشخصات آن در اين بيمه نامه قيد گرديده و جبران هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از حوادث احتمالي را طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه بعهده ميگيرد.       

ماده ۳- بیمه گذار 
بیمه گذار شخص حقيقي يا حقوقي است كه مشخصات نامبرده در اين بيمه نامه ذكر گرديده و پرداخت حق بيمه را تعهد مينمايد.

ماده ۴- بيمه شده
بيمه شده شخص حقيقي است كه احتمال وقوع حادثه يا بيماري منجر به بستري شدن خود يا اعضاء خانواده او موجب انعقاد قرارداد بيمه ميگردد. 

تبصره-خانواده:منظورازخانواده عبارت ازسرپرست خانواده وافرادتحت تكفل او.

ماده ۵- حق بيمه 
حق بيمه وجهي است كه بیمه گذار در مقابل تعهدات بيمه گر ميپردازد.     

ماده ۶- تعهد بيمه گر        
تعهد بيمه گر وجهي است كه بيمه گر متعهد ميگردد در صورت تحقق خطر يا خطرات مشمول بيمه طبق شرايط اين بيمه نامه به ذينفع بپردازد.  

ماده ۷- حادثه     
حادثه موضوع اين بيمه عبارتست از هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده بروز كرده باشد.

ماده ۸ – بيماري   :
بيماري عبارت است از هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي اعضاء و جهاز مختلف بدن بر طبق تشخيص پزشك.

ماده ۹- دوره انتظار
دوره انتظار مدتي است كه در طول آن , بيمه گر تعهدي به جبران هزينه ها ي مربوطه ندارد.

ماده ۱۰ – سهم خسارت عهده بیمه گذار (فرانشيز ):    
سهم خسارت عهده بیمه گذار (فرانشيز ) عبارت است از درصد معيني از هزينه هاي بيمارستاني و جراحي مشمول اين بيمه كه تامين آن به عهده بيمه شده يا بیمه گذار مي باشد.          

ماده ۱۱- مدت بيمه نامه:   
مدت اين بيمه يكسال تمام شمسي است و از ساعت ۱۲ ظهر روزي كه بعنوان تاريخ شروع بيمه نامه قيد گرديده است آغاز و در ساعت ۱۲ ظهر روز انقضاء بيمه نامه خاتمه ميابد. مگر آن كه بين طرفين به نحو ديگري توافق شده باشد.

فصل دوم شرايط  

ماده ۱۲- اصل حسن نيت               
بیمه گذار و بيمه شده مكلف اند با رعايت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهاي بيمه گر كليه اطلاعات راجع به موضوع بيمه را در اختيار بيمه گر قرار دهند.      
اگر بیمه گذار و بيمه شده در پاسخ به پرسش بيمه گر عمدا” از اظهار مطلبي خودداري نمايند و يا عمدا” بر خلاف واقع اظهار بنمايد , بيمه نامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو مطلبي كه كتمان شده يا بر خلاف واقع اظهار شده , هيچگونه تاثيري در وقوع بيماري يا حادثه نداشته باشد . در اينصورت نه فقط وجوه پرداختي بیمه گذار مسترد نخواهد شد بلكه بيمه گر ميتواند مانده حق بيمه را نيز مطالبه نمايد.   
تبصره : چنانچه معلوم شود هر يك از بيمه شدگان در پاسخ به پرسش بيمه گر عمدا” از اظهار مطلبي خودداري نموده و يا اظهارات خلاف واقع نموده باشد, قرارداد بيمه نسبت به وي باطل است.        

ماده ۱۳- هزينه هاي بيمارستاني و جراحي قابل پرداخت             :
۱- هزينه هاي دوران بستري در بيمارستان       .

۲- هزينه آمبولانس و ساير فوريتهاي پزشكي در صورتيكه نهايتا” منجر به بستري شدن بيمه در بيمارستان گردد.

ماده ۱۴- حداكثر تعهدات ساليانه بيمه گر:     
حداكثر تعهد ساليانه بيمه گر براي هر يك از بيمه شدگان به شرح زير ميباشد:        

۱- جراحي قلب , مغز و اعصاب , چشم و پيوند كليه تا مبلغ دو ميليون و پانصد هزار ريال         .

۲- زايمان طبيعي و سزارين تا مبلغ سيصد هزار ريال      .

۳- ساير موارد تا مبلغ يك ميليون ريال.          

ماده ۱۵ – پرداخت حق بيمه          
بیمه گذار موظف است حق بيمه را نقدا” بپردازد و قبض رسيدي كه به مهر و امضاءبيمه گر رسيده باشد , اخذ نمايد مگر اينكه طرفين بنحو ديگري نسبت به پرداخت حق بيمه توافق نمايند.         

ماده ۱۶- دوره انتظار:        
دوره انتظار فقط براي زايمان منظور ميگردد و مدت آن پانزده ماه است.       

ماده ۱۷ – ميزان سهم خسارت عهده بیمه گذار (فرانشيز ):         
ميزان سهم خسارت عهده بیمه گذار (فرانشيز ) اين بيمه در هر مورد معادل ۱۰% كليه هزينه هاي تحت پوشش قابل پرداخت خواهد بود.           

ماده ۱۸- استثنائات:         
هزينه بيمارستاني و جراحي در موارد زير از شمول تعهد بيمه گر خارج ميباشد:        

۱-اعمال جراحي كه بمنظور زيبايي انجام ميگيرد , مگر اين كه ناشي از حادث باشد.              

۲-سقط جنين مگر در موارد ضروري با تشخيص پزشك   .

۳-بيماريهاي رواني مگر اين كه ناشي از حادثه باشد.     

۴-ترك اعتياد.     

۵-خودكشي , قتل و جنايت             .

۶-حوادث طبيعي مانند سيل , زلزله و آتشفشان                        .

۷-جنگ , شورش , انقلاب , بلوا, اعتصاب , قيام , آشوب , كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي .      

۸-فعل و انفعالات هسته اي              .

۹- اتاق خصوصي و همراه مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك             .

۱۰- بيماريهاي فراگير (اپيدمي)       

۱۱- دندانپزشكي مگر جراحي فك , لثه و دندان ناشي از حادثه      .

۱۲- نازايي مادرزادي          .

۱۳- عقيم سازي   .

۱۴- از بين بردن عيوب مادرزادي       .

۱۵- زايمان براي فرزند سوم و بيشتر. 

ماده ۱۹- بيمه مضاعف        :
در مواردي كه بيمه شده داراي پوشش بيمه درماني ديگري نيز باشد و از مزاياي آن بيمه استفاده نمايدو سهم بيمه گر درماني ديگر معادل و يا متجاوز از ميزان فرانشيز موضوع ماده ۱۷ گردد در اينصورت از بيمه شده فرانشيزي كسر نخواهد شد.

چنانچه ميزان فرانشيز از درصد موضوع ماده ۱۷ كمتر باشد ميزان فرانشيز قابل پرداخت معادل مابه التفاوت سهم بيمه گر درماني ديگر و فرانشيز موضوع ماده ۱۷ خواهد بود. 

فصل سوم – مقررات مختلف
ماده ۲۰- بيمه شده در انتخاب هر يك از بيمارستانهاي كشور آزاد است و پس از پرداخت هزينه هاي مربوطه ميبايستي صورتحساب بيمارستان را بانضمام نظريه پزشك و پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام شده دريافت و به بيمه گر تسليم نمايد.     

ماده ۲۱- بيمه شده و يا بیمه گذار موظف است از زمان بستري شدن و حداكثر تا يك هفته پس از مرخص شدن از بيمارستان , مراتب را به بيمه گر اعلام نمايد.         

ماده ۲۲-حداكثر سن بيمه شده ۶۰ سال ميباشد و از آن به بعد بيمه گر ميتواند با دريافت حق بيمه اضافي پوشش بيمه درماني را ادامه دهد            .

ماده ۲۳-در صورت فوت بيمه شده , افراد تحت تكفل وي تا پايان مدت قرارداد حداكثر يكسال از مزايا ي موضوع اين بيمه نامه برخوردار خواهند بود.      

ماده ۲۴-هر گاه ثابت شود كه بيمه شده عمدا” بوسيله اظهارات كاذب و يا ارائه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه شدگان وابسته به خود نموده است در اين حالت نام بيمه شده و يا بيمه شدگان وابسته به وي از ليست قرارداد بيمه خارج شده و بيمه گر محق به دريافت وجوهي است كه تحت هر عنوان بابت هزينه هاي درماني به بيمه شده و يا بيمه شدگان وابسته به وي پرداخت نموده است.           

ماده ۲۵-در صورتيكه ثابت شود بيمه شده در شروع قرارداد مبتلا به بيماريهاي غير قابل درمان بوده است , بيمه گر تعهدي به جبران هزينه هاي مربوط به آن بيماري نخواهد داشت.        

ماده ۲۶-هزينه هاي بيمارستاني بيمه شدگاني كه بعلت فقدان امكانات لازم در داخل كشور با تاييد بيمه گر به خارج اعزام ميگردند, براسا س ضوابط اين بيمه نامه پرداخت خواهد شد.       

تبصره : نرخ ارز در محاسبه و ميزان خسارت معادل نرخي خواهد بود كه ارز مورد خريداري شده است.

ماده ۲۷- موارد فسخ بيمه نامه          :

بیمه گذار و بيمه گر ميتوانند در موارد زير اقدام به تقاضاي فسخ بيمه نامه نمايند:

الف _ موارد فسخ از طرف بيمه گر     

بيمه گر در موارد زير ميتواند بيمه نامه را فسخ نمايد. در اينصورت برگشت حق بيمه بصورت روز شمار محاسبه خواهد شد.

۱- عدم پرداخت تمام يا قسمتي از حق بيمه و يا اقساط آن در موعد يا مواعد معين . 

۲- هرگاه بیمه گذار سهوا و يا بدون سوء نيت مطالبي را اظهار نمايد و يا از اظهار مطالبي خودداري كند بنحوي كه در نظر بيمه گر موضوع خطر را تغيير داده و يا از اهميت آن بكاهد. 

۳- در صورت تشديد خطر موضوع بيمه نامه     .

ب _ موارد فسخ از طرف بیمه گذار    

بیمه گذار ميتواند بيمه نامه را فسخ نمايد در اينصورت بيمه گر حق بيمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه كوتاه مدت محاسبه مينمايد. مگر در موارديكه فسخ توسط بیمه گذار مستند به يكي از دلايل زير باشد كه در اينصورت حق بيمه تا زمان فسخ بطور روز شمار محاسبه خواهد شد.           

۱- انتقال پرتفوي بيمه گر. 

۲- كاهش خطر موضوع بيمه و عدم موافقت بيمه گر با تعديل حق بيمه       .

۳- در صورتيكه گروه بيمه شده, به علت توقف در كا ر و يا مشكلات پيش بيني نشده ديگر تركيب گروهي خود را از دست بدهد.


ماده ۲۸- نحوه فسخ          
الف – در صورتيكه بيمه گر بخواهد بيمه نامه را فسخ نمايد, موظف است موضوع را بوسيله نامه يا تلگرام و ساير وسايل مقتضي بطرف ديگر اطلاع دهد. در اينصورت بيمه نامه يكماه پس از اعلام مراتب به بیمه گذار , فسخ شده تلقي ميگردد.

ب – بیمه گذار ميتواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه گر تقاضاي فسخ بيمه نامه را بنمايد . در اينصورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور به بيمه گر بيمه نامه فسخ شده محسوب ميشود . چنانچه در درخواست بیمه گذار تاريخ مشخصي براي فسخ تعيين شده باشد , اثر فسخ از تاريخ اخير خواهد بود.       

ماده ۲۹ – موارد انفساخ بيمه نامه     
هر گاه ثابت شود كه بیمه گذار عمدا” بوسيله اظهارات كاذب و يا ارائه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه شدگان وابسته بخود نموده است, قرارداد بيمه حسب مورد از تاريخ اظهارات كاذب و يا ارائه مدارك نادرست منفسخ ميگردد و در اين مورد حق بيمه مدت منقضي شده براساس تعرفه كوتاه مدت محاسبه ميشود.

ماده ۳۰- مهلت پرداخت خسارت     
بيمه گر موظف است حداكثر ظرف يك ماه پس از تاريخ دريافت كليه اسناد و مداركي كه بتواند بوسيله آنها ميزان خسارت وارده و حدود مسوليت خود تشخيص دهد, بايد خسارات را تصفيه و پرداخت نمايد.        

ماده ۳۱- هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از خطرات ذيل فقط با موافقت كتبي بيمه گر و پرداخت حق بيمه اضافي قابل پوشش است:           

الف – جنگ , شورش , انقلاب , بلوا, اعتصاب , قيام , آشوب , كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي .
ب – سيل , زلزله , آتش فشان و فعل و انفعالات هسته اي           .
ج – ورزشهاي رزمي و حرفه اي , شكار ، سواركاري , قايقراني , هدايت موتورسيكلت دنده اي , هدايت و يا سرنشيني هواپيماي آموزشي , اكتشافي و غير تجاري , هدايت و يا سرنشيني اتومبيل كورسي (مسابقه اي ) , هدايت و يا سرنشيني هليكوپتر , غواصي , پرش با چتر نجات (بجز سقوط آزاد) و هدايت كايت يا ساير وسائط پرواز بدون موتور .

ماده ۳۲- كتبي بودن اظهارات           :
هرگونه پيشنهاد و اظهار بیمه گذار و بيمه گر در رابطه با اين بيمه نامه بايستي كتبا” به آخرين نشاني اعلام شده وي ارسال گردد.     

اصلاحيه آيين نامه شماره ۱/۲۶   
شورايعالي بيمه در جلسه مورخ ۵/۷/۱۳۷۸ انجام اصلاحات زير را در آيين نامه شماره ۱/۲۶ تصويب نمود.
الف – مواد ۱۳ و ۱۶ حذف شود.       
ب – ماده ۴ به شرح زير اصلاح شود: 
ماده ۴- هزينه هاي قابل پرداخت       :
۱- هزينه هاي بيمارستاني ، درماني و جراحي طي دوران بستري در بيمارستان         
۲- هزينه آمبولانس و ساير فوريتهاي پزشكي در صورتيكه نهايتاً منجر به بستري شدن بيمه شده در بيمارستان گردد.
۳- هزينه هاي مربوط به پوششهاي اضافي توافق شده در شرايط خصوصي بيمه نامه    .
ج – بندهاي ۶-۶ و ۱۲-۶ به شرح زير اصلاح گردد:       
۶-۶ حوادث طبيعي مانند سيل ، زلزله و آتشفشان مگر اينكه در شرايط خصوصي به نحو ديگري توافق شده باشد.
۱۲-۶ زايمان براي فرزند چهارم و بيشتر.        
متن زير به عنوان بند ۱۴-۶ به ماده ۶ اضافه شود:         
۱۴-۶- رفع عيوب انكساري چشم مگر در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر نقص بينايي هر چشم ۵ ديوپتر يا بيشتر باشد.           
ه – تبصره ذيل ماده ۱۲ به شرح زير اصلاح شود:          
تبصره – نرخ ارز در محاسبه ميزان خسارت معادل نرخ ارز واريز نامه اي خواهد بود.    

و – تاريخ اعمال اين اصلاحات از اول آبان هزار و سيصد و هفتاد و هشت است.

نوشته های مرتبط

نقد و بررسی آیین نامه شماره 80 شورای عالی بیمه

فرهاد عظیمی: آنچه از روح حاکم بر این آیین نامه می توان دریافت این است که شورا با گرایش به سمت عدالت توزیعی در پی تبدیل بیمه مسئولیت کارفرما در قبال کارکنان به بیمه جامع حوادث ناشی از کار بوده است تا «هر نوع ضرری را بدون توجه به منشاء آن قابل جبران بداند» (بادینی، 500:1392) که جای بسی خرسندی است. اما باید مراقب بود که مبادا با فاصله گرفتن از تقصیر به این بهانه که با «واقعیت جهان امروز که افزایش خطرات و حوادث در جامعه نتیجه تلاقی تعداد زیادی از فعالیت های گروهی در حال انجام است، ناسازگار است» (بادینی، 547:1392) هدف بازدارندگی مسئولیت مدنی جایگزین توزیع خسارت شود.

دیدگاه‌ها