هزینه های پزشکی در تصادفات رانندگی

مطابق ماده ۹۲ قانون برنامه چهارم توسعه، وزارت بهداشت موظف به درمان فوری و بدون قید و شرط مصدومان حوادث رانندگی است. برای تأمین منابع لازم، قانون مقرر می‌کند که ۱۰ درصد از حق‌بیمه بیمه‌نامه‌های شخص ثالث، توسط شرکت‌های بیمه تجاری وصول و به حساب درآمد اختصاصی وزارت بهداشت نزد خزانه‌داری کل کشور واریز شود. آیین‌نامه اجرایی ماده ۹۲ تشریح می‌کند که شرکت‌های بیمه‌گر تجاری مکلفند هنگام صدور بیمه‌نامه مذکور، معادل ده درصد حق‌بیمه را در یک فیش جداگانه اخذ و به حساب اختصاصی شماره ۱۴۴۱ خزانه‌داری کل (با عنوان «تمرکز وجوه درآمد اختصاصی وزارت بهداشت موضوع ماده ۹۲») واریز نمایند

            •شرکت‌های بیمه تجاری هر ماه (حداکثر تا دهم هر ماه بعد) مبالغ ۱۰٪ حق‌بیمه را به حساب شماره ۱۴۴۱ واریز می‌کنند.

            •این منابع صرفاً برای هزینه‌های درمان مصدومان حوادث رانندگی (تمامی هزینه‌های تشخیصی، درمانی، دارویی و پاراکلینیکی) به‌کار می‌رود.

            •مطابق آیین‌نامه، کلیه هزینه‌های مصدومان مشمول بر مبنای تعرفه دولتی توسط وزارت بهداشت پرداخت می‌شود.

بر این اساس، مسئولیت قانونی شرکت‌های بیمه تجاری در ماده ۹۲، صرفاً جمع‌آوری و واریز سهم ۱۰٪ به حساب اختصاصی وزارت بهداشت است. عدم اجرای این تکلیف از سوی بیمه‌گران تخلف محسوب می‌شود و وزارت بهداشت حق دارد پیگیری قانونی نماید.

فرآیند وصول و انتقال منابع به وزارت بهداشت

پس از وصول توسط شرکت‌های بیمه، منابع مذکور در حساب درآمد اختصاصی شماره ۱۴۴۱ نزد خزانه‌داری کل متمرکز می‌شود. مطابق قانون، این وجوه در قالب اعتبارات مصوب بودجه به وزارت بهداشت تخصیص یافته و صرف هزینه درمان همه مصدومان تصادفی می‌گردد. در عمل، فرآیند انتقال منابع به صورت زیر است:

            •          برداشت توسط شرکت‌های بیمه: بیمه‌گران موظفند ماهانه (تا دهم هر ماه) معادل ۱۰٪ حق‌بیمه را با فیش جداگانه به حساب شماره ۱۴۴۱ واریز کنند.

            •          تخصیص به وزارت بهداشت: وزارت بهداشت آن‌گونه که در قانون تعیین شده، هر سه یا شش ماه یک‌بار منابع موجود را بر اساس عملکرد هر یک از سازمان‌های بیمه‌گر پایه بین دانشگاه‌های علوم پزشکی توزیع می‌کند. بانک مرکزی و سازمان برنامه و بودجه نیز نظارت بر تخصیص صحیح این اعتبارات دارند.

            •          پرداخت هزینه‌ها: دانشگاه‌های علوم پزشکی (زیرمجموعه وزارت بهداشت) منابع تخصیص یافته را به بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی پرداخت کرده و هزینه درمان مصدومان را طبق تعرفه دولتی تسویه می‌کنند. بیمه‌گر پایه در این چرخه صرفاً به بررسی اسناد می‌پردازد و نقش پرداخت مستقیم ندارد.

بنابراین، منابع حاصل از ماده ۹۲ (۱۰٪ حق‌بیمه) به‌سرعت پس از وصول به خزانه واریز شده و در چارچوب اعتبارات مصوب، از طریق وزارت بهداشت به بیمارستان‌ها منتقل می‌شود.

نقش و تعهد بیمه‌گرهای پایه نسبت به مصدومان تصادفی

طبق ماده ۱۰ آیین‌نامه اجرایی ماده ۹۲، سازمان‌های بیمه‌گر پایه (از قبیل سازمان تامین اجتماعی، سازمان بیمه خدمات درمانی و سازمان بیمه سلامت) تعهد مالی مستقیمی نسبت به هزینه‌های درمان مصدومان حوادث رانندگی ندارند. وظایف این سازمان‌ها محدود به موارد زیر است:

            •بررسی اسناد: هر یک از سازمان‌های بیمه پایه باید اسناد و صورتحساب‌های مربوط به مصدومان تصادفی را دریافت، تأیید و رسیدگی کنند.

            •ارسال به دانشگاه: پس از بررسی، عملکرد مربوط به هزینه‌ها را به دانشگاه علوم پزشکی ذیربط ارسال می‌کنند تا دانشگاه از طریق وزارت بهداشت این مبالغ را دریافت و به بیمارستان پرداخت کند.

            •عدم تعهد به هزینه: صراحتاً در بند 10-1 آمده است که سازمان‌های بیمه پایه در چارچوب آیین‌نامه اجرایی ماده ۹۲ تعهدی به پرداخت هزینه‌های این بیماران ندارند، و استفاده از دفترچه بیمه درمانی مصدومان تصادفی مجاز نیست.

به عبارت دیگر، هزینه درمان مصدومان حوادث رانندگی به جای این‌که توسط بیمه‌های پایه پرداخت شود، از محل درآمدهای وزارت بهداشت تأمین می‌شود. به همین جهت بیمه‌گرهای پایه تنها به‌عنوان تاییدگر اسناد و پیگیری کننده پرونده عمل می‌کنند و مالیات مستقیم این هزینه‌ها بر دوش منابع دولتی و بیمه‌های تجاری است (نه بیمه‌های تامین اجتماعی یا سلامت). شایان ذکر است مطابق تبصره ۱۰-۶ آیین‌نامه، در مواردی که مصدوم فاقد هرگونه بیمه پایه باشد و به بیمارستان دولتی مراجعه کند، بیمه خدمات درمانی (سازمان بیمه سلامت فعلی) متولی رسیدگی می‌شود.

بیمه درمان تکمیلی و هزینه‌های بیمارستان‌های خصوصی

ماده ۹۲ به‌طور صریح در مورد مراکز دولتی و دانشگاهی سخن می‌گوید؛ اما بیمه تکمیلی نقش مهمی در پوشش هزینه‌های ناشی از درمان در مراکز خصوصی دارد. بر اساس رویه موجود و اطلاعیه‌های مرتبط، اگر مصدوم تصادفی دارای بیمه درمان تکمیلی باشد و خواستار درمان در بیمارستان خصوصی گردد، بیمه‌گر تکمیلی معمولاً موظف به پوشش هزینه‌ها خواهد بود (تا سقف تعهدات قرارداد) مشروط به عدم وجود شرط معارض در قرارداد  به عبارت دیگر، در صورت انتخاب بیمارستان غیرانتفاعی یا خصوصی توسط مصدوم، تفاوت تعرفه دولتی و خصوصی عموماً توسط بیمه تکمیلی پرداخت می‌شود.

در این میان نکته مهم این است که بیمه‌های پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، سلامت و امثال آن) طبق مقررات ماده ۹۲ هزینه‌ای در قبال درمان این دسته از بیماران تقبل نمی‌کنند. بنابراین بیمه تکمیلی، در عمل مکمل منابع ماده ۹۲ محسوب شده و در پوشش هزینه‌های اضافی بیمار در بخش خصوصی نقش ایفا می‌کند.

🔹 دامنه پوشش درمانی (تحت پوشش کامل):

کلیه هزینه‌های درمانی مصدومان حوادث رانندگی بدون توجه به مقصر بودن یا نبودن فرد تحت پوشش قرار می‌گیرد، مشروط بر اینکه:

            •حادثه در معابر عمومی رخ داده باشد و یا گزارش کروکی یا گزارش مراجع انتظامی یا احکام و کاتبات قضایی یا گزارش اورژانس 115

            •مصدوم به یکی از مراکز درمانی دولتی یا دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت مراجعه کرده است.

اگر کسی در تصادف آسیب ببیند:

            •تمام هزینه‌های درمانی مصدوم (مثل جراحی، بستری، دارو، عکس‌برداری، آزمایش، فیزیوتراپی، پروتز و…)

توسط صندوق تأمین خسارت‌های بدنی یا بیمه شخص ثالث و حوادث راننده به مراکز درمانی دولتی پرداخت می‌شود.

            •این پوشش تا ۶۰ روز بعد از ترخیص هم ادامه دارد.

یعنی اگر نیاز به فیزیوتراپی یا تعویض پانسمان باشد، رایگان است.

تبصره : با عنایت به بند 1 از مصوبه شماره 233/142 مورخ 23/11/1398 دبیرخانه شورای عالی سلامت در صورتی که خدمتی ناشی از تصادفات به هر دلیلی در دوره پیگیری برای بیمار انجام نگیرد، به شرط ذکر دلیل آن توسط پزشک معالج در پرونده بیمار، پس از اتمام دوره پیگیری بر عهده وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی خواهد بود.

🔹 غرامت دوران از کارافتادگی

اگر مصدوم حادثه رانندگی به مدت مشخص مثلا یک ماه قادر به بازگشت به کار نباشد، از محل بیمه نامه شخص ثالث  هیچ غرامتی برای مدت از کارافتادگی موقت برای ایشان تامین یا تخصیص داه نشده است. صرفا در مواردی که نقص عضو و از کار افتادگی دائم اتفاق بیوفتد دیه یا ارش به مصدومین پرداخت خواهد شد.

مطابق آیین‌نامه اجرایی ماده ۹۲ قانون برنامه چهارم توسعه، همه مراکز درمانی دولتی و غیردولتی موظف‌اند مصدومان حوادث رانندگی را بدون هیچ شرط و دریافت وجهی پذیرش کرده و درمان نمایند، وزارت بهداشت کلیه هزینه‌های درمانی این بیماران را بر اساس تعرفه دولتی پرداخت می‌کند. بدین‌ترتیب هزینه‌های بستری و جراحی، دارو و ملزومات مصرفی، خدمات آزمایشگاهی، تصویربرداری و سایر خدمات پاراکلینیک (تشخیصی-درمانی) مشمول پوشش این طرح است. همچنین خدمات اورژانس و اقدامات اولیه احیاء و تثبیت بیمار نیز بدون دریافت هیچ هزینه‌ای ارائه می‌شود. خدمات پس از ترخیص مانند فیزیوتراپی، مراجعات تخصصی سرپایی، تعویض پانسمان و توانبخشی نیز در دوره پیگیری تعیین‌شده، تحت پوشش قرار می‌گیرد (به شرط ضرورت تشخیصی توسط پزشک معالج) .

مدت زمان دوره پوشش و نحوه محاسبه: بر اساس دستورالعمل اجرایی وزارت بهداشت، «دوره پیگیری» درمان بیماران مصدوم حوادث رانندگی که منجر به بستری می‌شود دو ماه پس از اولین ترخیص از بیمارستان می‌باشد. در طول این دوره (از زمان اولین ترخیص) کلیه هزینه‌های درمانی بیمار –اعم از بستری و سرپایی– از محل اعتبارات مربوط به ماده ۹۲ تأمین شده و بیمار هیچ‌گونه پرداختی نخواهد داشت. دوره پیگیری از لحظه اولین ترخیص محاسبه می‌شود؛ یعنی از زمان خروج اولیه از بیمارستان پس از حادثه آغاز شده و تا دو ماه ادامه می‌یابد. پوشش خدمات مذکور تا پایان این مدت برقرار ا ست.

خدمات پس از پایان دوره پیگیری: پس از اتمام دوره دو ماهه پیگیری، دیگر امکان استفاده رایگان از خدمات عنوان‌شده وجود ندارد. به‌موجب آیین‌نامه اجرایی ماده ۹۲، هزینه‌های ثانویه و درمان عوارض دیررس پس از پایان دوره پیگیری مشمول تعهد این دستورالعمل نیستند. به عنوان مثال، خارج کردن تجهیزات استخوانی (پیچ و پلاک) و درمان آسیب‌های دیررس بعد از دو ماه پیگیری از شمول این پوشش خارج است. از این پس، خدماتی نظیر تخت خصوصی (VIP) یا امکانات اضافه از جمله غذای همراه بیمار یا آمبولانس پس از ترخیص نیز مشمول این تعهد نخواهند بود (مانند سایر بیماران عادی، هزینه‌ها باید از طریق بیمه پایه یا پرداخت توسط بیمار تأمین شود).

منابع قانونی: کلیه مقررات فوق مطابق با آیین‌نامه اجرایی ماده ۹۲ قانون برنامه چهارم توسعه و دستورالعمل‌های رسمی وزارت بهداشت تنظیم شده است. بر این اساس، تمام هزینه‌های پزشکی اولیه و دوره پیگیری مصدومان حوادث رانندگی توسط وزارت بهداشت پوشش داده شده و دوره پوشش دو ماه پس از ترخیص اول تعیین شده است. پس از این مدت، سایر هزینه‌های پس از ترخیص خارج از شمول تعهد رایگان خواهد بود.

در سوانح مربوط به وسیله نقلیه با کاربری کشاورزی مانند تراکتور یا  راهسازی لودر و بلدوزر

در قانون شخص ثالث تعریف وسیله نقلیه چنین آمده: وسايل نقليه موتوري زميني و ريلي شهري و بين شهري و واگن متصل يا غيرمتصل به آن و يدك و كفي (تريلر) متصل به آنها  میباشد. مصدوم  فردی اطالق می گردد كه در اثر حوادث و سوانح رانندگی در جاده های شهری و غیر شهری (معابر عمومی) با و سایل نقلیه متحرک موتوری تصادف کند و به خدمات تشخیصی و درمانی مرتبط با آسیب ایجاد شده نیاز پیدا می كند.

پس در سوانح رانندگی با وسایل نقلیه موتوری با کاربری کشاورزی مانند تراکتور و راهسازی مانند لودر چنانچه حادثه در معابر عمومی باشد مشمول ماده92 میشود اما چنانچه حادثه در محل یک پروژه عمرانی یا زمین کشاورزی باشد یعنی در معابر عمومی نباشد و گزارش مقامات انتظامی یا کروکی حادثه یا گزارش اورژانس 115 صادر نشده باشد، خسارات از محل بیمه نامه مسئولیت قابل تامین میباشد نه  از محل بیمه نامه شخص ثالث.

در پایان اضافه میگردد طول درمان به صورت مستقیم تاثیری در میزان دیه ندارد، صرفا در مواردی که پرداخت دیه به سال بعد از حادثه موکول میشود باعث محاسبه دیه به نرخ یوم الادا میشود، به عبارت دیگر دیه به نرخ سال جدید محاسبه و پرداخت میشود.