-
کلوز جبران هزینه های پزشکی در بیمه نامه مسئولیت مدنی کارفرما
در بیمه مسئولیت مدنی کارفرما در قبال کارکنان با فرض خرید کلوز جبران هزینه های پزشکی توسط بیمه گذار ، آیا تعهد بیمه گر در خصوص پرداخت هزینه های پزشکی ، از درصد میزان قصور بیمه گذار تبعیت میکند و یا اینکه بدون در نظر گرفتن سهم قصور بیمه گذار می بایست هزینه های پزشکی به طور کامل پرداخت گردد ؟
به عنوان مثال بر اساس نظر بازرس اداره کار و یا کارشناس حوادث ناشی از کار در یک حادثه فرضی بیمه گذار 70% مقصر شناخته شده است و کارگر حادثه دیده 30% ، و نهایتا بیمه گذار بر اساس رای صادره محکوم به پرداخت 70% دیه صدمات بدنی وارده به کارگر شده است . در این مثال بافرض اینکه به هزینه های پزشکی انجام شده توسط بیمه گذار در رای دادگاه هیچ اشاره ای نشده باشد ، آیا بیمه گر با فرض خرید کلوز جبران هزینه های پزشکی توسط بیمه گذار صرفا مسئول جبران هزینه های پزشکی انجام شده توسط بیمه گذار به میزان سهم قصور ایشان یعنی 70% می باشد و یا اینکه می بایست کل هزینه های پزشکی را بپردازد ؟
متن کلوز :
به موجب این پوشش، هزینه های پزشکی موضوع این بیمه نامه در صورتیکه مشمول تعریف بند 6 ماده 2 آیین نامه نباشد و مطابق رای مراجع قضایی بیمه گذار محکوم به پرداخت آن نشده باشد، بر اساس صورتحساب های معتبر ارائه شده، تحت پوشش می باشد.
تبصره- تعهد بیمه گر برای هزینه های پزشکی در خصوص کلیه کارکنان زیاندیده و کلیه حوادث احتمالی از حداکثر تعهد بیمه گر در طول مدت قرارداد، مندرج در شرایط خصوصی تجاوز نخواهد کرد.
بند 6 ماده 2 آیین نامه شماره 98 :
خسارت :
دیه یا ارش ناشی از صدمه بدنی یا فوت کارکنان و همچنین هزینه پزشکی آنها حداکثر تا میزانی که در شرایط خصوصی بیمه نامه تحت پوشش قرار گرفته است، مشروط بر آنکه طبق رای مراجع قضایی، بیمه گذار محکوم به پرداخت آن شده باشد.
-
7 پاسخ ها
-
سلام. آیا پاسخ بیمه مرکزی به این معناست که بدون اعمال کسورات باید هزینه پزشکی مطابق با صورتحسابها پرداخت گردد؟
-
سوال من هم هست لطفا دوستان پاسخ بدهند
-
سلام
سیزدهتون شاد باد
علیرغم اینکه پرسش شفاف مطرح شده، متاسفانه در نامه بیمه مرکزی به صورت مستقیم به پاسخ اشاره نشده!!! ولی اون قسمتی که میگه «مطابق صورتحساب» رو میشه اینطور تفسیر کرد که یعنی هر آنچه در صورت حساب هست رو باید پرداخت کرد و این یعنی عدم اعمال درصد تقصیر.
اما ما کاری به پاسخ بیمه مرکزی نداریم ما در اینجا می‌خواهیم بررسی کنیم و ببینیم که از نظر فنی پاسخ صحیح کدام است.
اصولاً با وجود قانون مجازات اسلامی و ابزارهای جبرانی مثل دیه و ارش، دلیلی برای محکوم شدن مسئول حادثه به پرداخت هزینه پزشکی وجود نداره. مگر در موارد خاص و استثنایی که اینجا بهش نمی‌پردازیم و در گفتمان‌های دیگه راجع بهش صحبت کردیم. با این حال اگر حادثه‌ای که ما می‌خواهیم بهش بپردازیم اتفاقاً مشمول همون موارد خاص باشه و مثلاً کارفرما به پرداخت هزینه پزشکی هم محکوم بشه، این نوع خسارت خود به خود از محل بیمه نامه قابل پرداخته و نیازی به خرید کلوز هزینه‌های پزشکی نیست و به عبارت دیگه در دل بیمه نامه پوشش داره. طبیعتاً اگر از چنین مسیری برای پرداخت هزینه‌های پزشکی استفاده کنیم قطعاً میزان تقصیر بیمه گذار در محاسبه خسارت قابل پرداخت موثره و میزان خسارت قابل پرداخت باید در درصد تقصیر بیمه گذار ضرب بشه. چون در این حالت فرض بر اینه که رای صادر شده و در آن رای بیمه گذار علاوه بر دیه و ارش به پرداخت هزینه پزشکی هم محکوم شده و طبیعتاً در دل همون رای یا دادنامه میزان تقصیر بیمه گذار هم مشخص شده.
البته روشن است که پرداخت هزینه پزشکی به این شیوه‌ای که مطرح کردیم منوط به این است که در بیمه نامه مبلغی بابت هزینه‌های پزشکی پوشش داده شده باشد.
اما موضوع اصلی بحث ما کلوز هزینه‌های پزشکی است. اولین نکته‌ای که باید بگیم اینه که بیمه‌گذار با خرید این کلوز داره میگه «آقای بیمه‌گر اگر اتفاقی برای کارگر من افتاد چه من مسئول بودم چه من مسئول نبودم هزینه‌های پزشکی که بابت این اتفاق پرداخت میشه رو انتظار دارم بیمه پوشش بده. حالا اگه دادگاه منو محکوم کرد که از دل بیمه نامه باید پرداخت بشه و ربطی به این کلوز نداره. ولی اگه دادگاه منو محکوم نکرد، از محل این کلوز پرداخت کن». خوب حالا پاسخ خودش مشخص شد وقتی دادگاه کارفرما رو به پرداخت هزینه‌های پزشکی محکوم نکرده بابت چی می‌خواهید درصد بزنید؟؟
بنابراین به نظر من وقتی کلوز هزینه‌های پزشکی خریداری شده هزینه‌های پزشکی کارگر بدون اعمال درصد تا سقف مبلغی که پوشش داده شده باید پرداخت بشه.
-
سلام. من اگر از نوشتار شما درست متوجه شده باشم، خرید کلوز هزینه های پزشکی به معنی پرداخت هزینه های پزشکی بدون اینکه دادگاه بابت هزینه های پزشکی بیمه گذار را محکوم نماید، می باشد. که به نظرم من هم این گزاره درست است. حالا این سوال مطرح می شود چگونه می توان استباط کرد که در این کلوز میزان قصور زیان دیده هم تحت پوشش است. من فرض را بر این می گذارم خرید این کلوز به معنی تحت پوشش قرار دادن هزینه پزشکی به میزان قصور بیمه گذار است در زمانی که در دادگاه بیمه گذار محکوم به پرداخت هزینه پزشکی نشده است. آیا برداشت من اشتباه است؟
-
-
خیلی زیبا توضیح میدهید جناب آقای عظیمی
-
با سلام و احترام سپاس بابت پاسخ جامع و کامل جنابعالی
Log in to reply.