آيين‌نامه شماره ۹۹
آییننامه بیمه‌های درمان
آيين‌نامه شماره ۹۹
آییننامه بیمه‌های درمان
شوراي‌عالي بيمه در جلسه مورخ ۱۳۹۸/۱۰/۲۵ در اجراي ماده ۱۷ قانون تأسيس بيمه مركزي ايران و بيمه‌گري، «آییننامه بیمه‌های درمان» را مشتمل بر ۲۹ ماده و ۱۶ تبصره به شرح ذيل تصويب و از تاریخ ابلاغ جایگزین آییننامه شماره ۷۴ و مکمل‌های آن نمود:
فصل اول: کلیات
ماده ۱- اساس بیمه نامه: اين بیمه بر اساس قانون بيمه مصوب سال ۱۳۱۶ و طبق توافق بیمه گر و بیمه گذار تنظیم شده و به امضای طرفین رسیده است.
ماده ۲- تعاريف و اصطلاحات: تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين آیین نامه صرف‌نظر از هر مفهوم ديگري كه داشته باشد، با این مفاهيم استفاده شدهاند:
۱- بیمهگر: مؤسسه بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی ج.ا.ایران که مشخصات آن در بیمه نامه درج شده است.
۲- بیمهگر پایه: سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی و … که طبق قانون بیمه درمان همگانی و سایر قوانین و مقررات مربوط موظف به ارایه خدمات درمان پایه هستند.
۳- بیمهگذار: شخصی حقیقی یا حقوقی است که مشخصات وی در بیمه نامه نوشته شده و متعهد به پرداخت حق‌بیمه و انجام سایر وظایف تعیین شده در بیمه نامه است.
۴– گروه بیمه‌شدگان:
الف- کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمهگذار به عنوان بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان.
تبصره ۱- بیمه شده اصلی مکلف است افراد تحت تکفل خود را بطور همزمان در ابتدای مدت بیمه برای اخذ پوشش معرفی کند. در صورتی که هر یک از افراد تحت تکفل بر اساس مدارک، بیمه تکمیلی معتبر داشته باشند پوشش آنان الزامی نیست.
تبصره ۲- حداقل پنجاه درصد از کارکنان بیمه گذار باید به طور همزمان تحت پوشش بیمه قرارگیرند.
تبصره ۳- بیمهگر فقط در ابتدا یا در زمان تجدید بیمهنامه میتواند كاركنان بازنشسته و افراد تحت تکفل آنان را بیمه کند.
تبصره ۴- ارایه پوشش به افراد تبعی ۲ و ۳ بیمه شده اصلی به تشخیص بیمه گر بلامانع میباشد.
ب- ارایه پوشش بيمه درمان به ساير گروه‌ها (از قبيل اصناف، اتحاديه‌ها و انجمن‌ها) به این شرط مجاز است که بيمه‌گذار پرداخت حق‌بيمه ساليانه را تضمين کند و بيش از۵۰ درصد اعضاي گروه بطور همزمان بيمه شوند.
۵- موضوع بیمه: جبران هزینه‌های پوششهای اصلی و اضافی ناشی از بیماری و یا حادثه به ترتیبی که در بیمه نامه تعیین و در تعهد بیمهگر قرار گرفته است.
۶- حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمهشده رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمهشده گردد.
۷- بیماری: وضعیت جسمی یا روانی غیرطبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد.
۸- Day Care: به اعمال جراحی اطلاق میشود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه و روز باشد.
۹- حق‌بیمه: وجهی است که بیمهگذار باید در مقابل تعهدات بیمهگر بپردازد.
۱۰- حق بیمه شناور : وجهی است که میزان اولیه آن هنگام صدور بیمه نامه توسط بیمهگر برآورد میشود و میزان قطعی آن بر اساس عملکرد هر بیمه نامه تعیین و طی الحاقیه به بیمه گذار اعلام میگردد.
۱۱- دوره انتظار: دوره‌ای است که از ابتدای پوشش بیمه ای بیمه شده تا مدت معینی ادامه دارد، جبران خسارت های درمانی که در این دوره رخ دهد، از شمول تعهدات بیمه گر خارج است.
۱۲- خسارت ارزیابی شده: مبلغی که بر اساس شرایط بیمه نامه و اعمال تعرفه های تشخیصی – درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی تعیین میگردد.
۱۳- فرانشیز: سهم بیمهشده یا بیمهگذار از خسارت ارزیابی شده که میزان آن وفق مقررات این آیین نامه تعیین میشود.
۱۴- خسارت قابل پرداخت: مبلغی که بیمه گر پس از کسر فرانشیز از خسارت ارزیابی شده حداکثر تا سقف تعهدات بیمه نامه پرداخت مینماید.
۱۵- مدت بیمه: مدت بیمه معادل یک‌سال کامل شمسی است که آغاز و پایان آن با توافق طرفین در بیمهنامه درج میگردد.
فصل دوم: پوششهای قابل ارایه
ماده ۳– پوششهای قابل ارایه عبارت است از:
الف- پوشش‌هاي اصلی:
۱- جبران هزینه‌های بستری، جراحی و Day Care در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.
تبصره- سایر اعمال جراحی مشابه این بند با پیشنهاد سندیکای بیمه‌گران ایران و تایید بیمه مرکزی ج.ا.ایران قابل پوشش است.
۲- هزینه همراه بیمه شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از ۱۰ سال یا بیشتر از ۷۰ سال باشد.
۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری‌شدن بیمهشده در مراکز درمانی و یا انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.
ب- پوشش‌هاي اضافي:
بیمهگر میتواند با دریافت حق‌بیمه اضافی موارد زیر را حسب توافق با بیمهگذار تحت پوشش قرار دهد:
۱- افزایش سقف تعهدات برای هر بیمهشده تا دو برابر سقف تعهدات پوششهای اصلی برای شیمی درمانی، رادیوتراپی، اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز.
تبصره – هزینه های مورد تعهد این بند از محل افزایش سقف تعهدات مربوط و باقیمانده آن از محل سقف تعهدات پوششهای اصلی پرداخت میشود.
۲- جبران هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد پوشش های اصلی سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳.
تبصره ۱- دوره انتظار استفاده از پوشش زایمان ۹ ماه است.
تبصره ۲- چنانچه بیمه شده سابقه پیوسته پوشش درمان تکمیلی داشته باشد، دوره انتظار پوشش زایمان اعمال نخواهد شد.
۳- جبران هزینه درمان ناباروری و نازایی شامل اعمال جراحی مرتبط ، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن وIVF تا پنجاه درصد سقف تعهد پوشش های اصلی سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳.
۴- هزینه‌های پاراکلینیکی:
۱-۴- جبران هزینه انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، پزشکی هستهای (شامل اسکن هستهای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری در مجموع حداکثر تا ۲۰ درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
۲-۴- جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی، انواع اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر، EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT ، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، الکتروانسفالوگرافی (EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی سنجی (انواع ادیومتری) در مجموع حداکثر تا ۲۰ درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
۳-۴- جبران هزینه انواع خدمات آزمایشهای تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تستهای آلرژیک در مجموع حداکثر تا ۱۰ درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
۴-۴- جبران هزینه تستهای غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین در مجموع حداکثر تا ۱۰درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمه شده.
۵-۴- جبران هزینه فیزیوتراپی (PT )، گفتار درمانی (ST)، کار درمانی (OT) در مجموع حداکثر تا ۱۰ درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
۴-۶- جبران هزینه های بستری جهت درمان بیماریهای روانپریشی تا ۵۰ درصد سقف تعهد پوششهای اصلی سالیانه مندرج در بند ۱ قسمت الف ماده ۳.
تبصره۱- هزینه نگهداری بیماران روانپریش تحت پوشش نیست.
تبصره۲- تجمیع تعهدات هر یک از بندهای ۱-۴ تا ۵-۴ برای هر بیمه شده مشروط بر آنکه سقف تعهدات تجمیعی بندهای مذکور از ۵۰ درصد سقف تعهدات پوششهای اصلی سالیانه بیشتر نباشد، بلامانع است.
۵- جبران هزينه‌هاي ويزيت، دارو (براساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غيربستري تا سقف ۵ درصد تعهد پايه ساليانه.
۶- جبران هزینه‌های سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندانپزشکی و جراحی لثه حداکثر تا ۱۵ درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
تبصره – هزینه‌های دندانپزشکی تا زمانی که تعرفه ای در این خصوص توسط شورایعالی بیمه سلامت ابلاغ نشده باشد، بر اساس تعرفه ای محاسبه و پرداخت خواهد شد که سالیانه توسط سندیکای بیمه‌گران ایران تنظیم و ابلاغ میشود..
۷- جبران هزینه مربوط به خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست حداکثر تا ۲ درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمه شده.
۸- جبران هزینه جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا ۱۵ درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هرچشم بیمهشده.
۹- جبران هزینه مربوط به خرید سمعک حداکثر تا ۱۰ درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمه شده.
۱۰- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی حداکثر تا ۱۰ درصد تعهد پوششهای اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
تبصره- فهرست اعمال غيرمجاز سرپایی (در مطب) براساس نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان نظام پزشکی تعیین میشود.
۱۱- هزينه تهيه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحي به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر مورد نياز باشد حداكثر تا ۲ درصد سقف تعهد پوششهای اصلی ساليانه برای هر بیمه شده.
تبصره – سندیکای بیمه‌گران ایران فهرست و تعرفه قیمت انواع اروتز را سالیانه تنظیم و ابلاغ می‌کند.
۱۲- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن حداکثر به میزان تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمهشده.
ماده ۴- حداکثر سقف ریالی تعهد پوشش های اصلی سالیانه موضوع ماده ۳، باید توسط بیمهگر در بیمه نامه درج شود.
ماده ۵- در صورتي كه تعهدات پوشش های اصلی نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوشش‌هاي اضافي نيز مي‌تواند نامحدود در نظر گرفته شود.
ماده ۶- تعهد پوشش های اضافی مربوط به بند ب ماده ۳، مازاد بر سقف تعهدات پوششهای اصلی سالیانه است.
فصل سوم: شرایط
ماده ۷- اصل حسن نيت: بيمه‌گذار و بيمه‌شده مكلفند در پاسخ به پرسش‌هاي بيمه‌گر با رعايت دقت و صداقت، كليه اطلاعاتشان را در اختيار بيمه‌گر قرار دهند. اگر بیمهگذار در پاسخ به پرسش‌های بیمهگر از اظهار مطلبی خودداری کند و یا برخلاف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهار نشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمهگر بکاهد، بیمه گر حق دارد یا اضافه حق بیمه را از بیمهگذار در صورت رضایت او دریافت و بیمه نامه را ابقا کند یا آن را فسخ نماید. هرگاه ثابت شود بیمهشده عمداً به‌وسیله اظهارات کاذب و یا ارایه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه‌شدگان وابسته به خود کرده است، نام بیمهشده و بیمه‌شدگان وابسته به وی از فهرست بیمه شدگان حذف میشود و بیمه‌گـر محق به دریافت وجوهی است که به ناحق از ابتدای مدت بیمه بابت هزینه‌هـای تشخیصی – درمانـی پرداخت کرده است. همچنین بیمه گر محق به دریافت حق بیمه مربوطه تا تاریخ حذف بیمه شده است.
ماده ۸- فرانشيز
۱- فرانشيز هزينه‌هاي پوشش های اصلی و اضافی و ساير هزينه‌هاي تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بيمه درماني بيمه‌گر پايه حداقل ۳۰ درصد خسارت ارزیابی شده و در غير اين‌صورت طبق بندهای ۲ و ۳ این ماده اقدام خواهد شد.
بیمه گر میتواند با رعایت معیارهای عمومی تعیین نرخ مقرر در آیین نامه شماره ۹۴ مصوب شورایعالی بیمه و دریافت حق‌بیمه اضافی، فرانشیز را کاهش دهد.
۲- در صورت عدم استفاده از سهم بیمهگر پایه فرانشیز مندرج در بیمهنامه از خسارت ارزیابی شده کسر خواهد شد.
۳- در صورت استفاده از سهم بیمه گر پایه چنانچه سهم مذکور کمتر از فرانشیز مندرج در بیمه نامه باشد مابه التفاوت فرانشیز و سهم بیمه گر پایه از خسارت ارزیابی شده کسر خواهد شد.
ماده ۹- پرداخت حق‌بیمه: بیمهگذار باید کل حق‌بیمه تعیین‌شده در شرایط بیمهنامه را به نحوی که در بیمه نامه و الحاقیه های مربوط توافق شده است به بیمهگر پرداخت کند. ایفای تعهدات بیمه گر منوط به پرداخت حق بیمه طبق مفاد بیمه نامه است.
ماده ۱۰- بیمهگذار یا بیمهشده موظفند حداکثر ظرف مدت ۵ روز از تاریخ بستری شدن در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمهگر اعلام کند.
ماده ۱۱- بيمه‌گذار یا بيمه‌شده بايد مدارك و مستندات مورد نیاز جهت بررسی و ارزیابی هزینه های تشخیصی – درمانی را به بيمه‌گر تسليم و برای ارزیابی خسارت با او همکاری کند. چنانچه ارزیابی خسارت به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر مستلزم معاینه پزشکی و سایر اقدامات تشخیصی باشد هزینه آن بر عهده بیمه گر است.
ماده ۱۲- بیمه گر موظف است هزینه های تشخیصی – درمانی را براساس مفاد بیمه نامه و با رعایت مقررات مربوط بر مبنای زمان تحقق هزینه ها، تعیین و پرداخت نماید.
ماده ۱۳- چنانچه در مدت بستری، بیمه نامه منقضی شود بیمه گر متعهد به پرداخت هزینه‌های تحت پوشش تا تاریخ ترخیص است.
ماده ۱۴- استثنائات: هزینه مربوط به موارد زیر در تعهد بیمهگر نیست:
۱- اعمال جراحي كه به‌منظور زيبایی انجام مي‌شود مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در مدت بيمه باشد.
۲- عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
۳- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.
۴- ترك اعتياد.
۵- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روانگردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.
۶- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.
۷- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.
۸- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا، اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي، عمليات خرابكارانه و بنا به تأييد مراجع ذي‌صلاح.
۹- فعل و انفعالات هسته‌اي.
۱۰- هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.
۱۱- هزینه همراه بیماران بین ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمهگر.
۱۲- هزینه های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.
۱۳- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر.
۱۴- جراحي فك مگر آنكه به علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۵- هزينه‌هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.
۱۶- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
۱۷- كليه هزينه‌هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تعرفه درماني آنها را اعلام نکرده است.
تبصره – بیمه گر میتواند استثنائات مندرج در بندهای ۷، ۸، ۱۰، ۱۱ و ۱۴ این ماده را با دریافت حق‌بیمه اضافی و تعیین سقف مربوط، تحت پوشش قرار دهد.
ماده ۱۵- بیمهشده در انتخاب هر یک از بیمارستانهای داخل کشور آزاد است. در مواردی که بیمهشده با معرفی‌نامه بیمهگر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت‌حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه‌های مورد تعهد بیمهگر خواهد بود؛ چنانچه بیمهشده بدون معرفی‌نامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمهگر مراجعه کند، هزینه‌های مربوطه حداکثر تا سقف تعرفه مندرج در قرارداد بیمهگر با مرکز درمانی مربوطه و تا سقف تعهدات بیمه نامه پرداخت خواهد شد. در صورتیکه بیمهشده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمهگر مراجعه کند پس از پرداخت هزینه مربوطه باید صورت‌حساب مرکز درمانی را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام‌شده را به بیمهگر تحویل شود، این هزینه‌ها مطابق با تعرفه تشخیصی– درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی در زمان تحقق هزینه ها محاسبه خواهند شد.
ماده ۱۶- در صورت استفاده بیمهشده از سهم سایر بیمه گران مکمل، بیمه گر موظف است هزینه های مورد تعهد را طبق تعرفه تشخیصی – درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی محاسبه و مازاد آن را تا سقف تعهدات بیمه نامه پرداخت کند؛ در هر صورت بیمهشده مجاز به دریافت خسارت از بیمه‌گران به مبلغی بیش از هزینه‌های انجام‌شده نیست. در مواردی که سهم دریافتی بیمهشده از سایر بیمه‌گران (پایه یا مکمل) معادل و یا بیشتر از میزان فرانشیز مندرج در بیمه نامه باشد فرانشیز کسر نخواهد شد.
ماده ۱۷- چنانچه بیمه شده هم زمان تحت پوشش بیش از یک مؤسسه بیمه باشد در اولویت بندی استفاده از پوشش هرکدام از مؤسسه های بیمه مخیر است.
ماده ۱۸- حداکثر سن بیمهشده در گروه‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال کامل است اما بیمهگر میتواند با دریافت حق‌بیمه اضافی، افراد با سن بیش از ۶۰ سال کامل را هم بیمه کند. در صورتي‌كه سن بيمه‌شده در مدت بیمه ۶۰ سال کامل شود پوشش بيمه‌اي تا پايان مدت بیمه ادامه خواهد يافت.
ماده ۱۹- درصورتي‌كه بيمه‌شده اصلی در طول مدت بيمه فوت کند، پوشش بيمه شدگان وابسته وی به شرط پرداخت حق‌بيمه تا پایان مدت بیمه ادامه خواهد داشت.
ماده ۲۰- هزينه‌هاي پزشكي و بيمارستاني بيمه‌شدگاني كه به علت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تشخيص پزشك معالج بيمه‌شده و با تأیید بيمه‌گر به خارج اعزام مي‌گردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور نياز به تشخيص و معالجه پيدا مي‌كنند در صورتي که سفارت يا كنسولگري جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوطه، صورت‌حساب‌هاي آنان را تأیید کند تا سقف هزينه‌هاي مورد تعهد بيمه‌گر مندرج در بیمه نامه پرداخت خواهد شد. در صورت عدم‌احراز هريك از شرایط فوق، هزينه‌هاي انجام‌شده با توجه به بالاترين تعرفه مراكز درماني طرف قرارداد بيمه‌گرمحاسبه و پرداخت مي‌شود.
تبصره – ميزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران در زمان ترخيص از بيمارستان محاسبه خواهد شد.
ماده ۲۱- فسخ بیمه نامه
بیمهگر یا بیمهگذار میتوانند در موارد زیر برای فسخ بیمه نامه اقدام نمایند:
الف- موارد فسخ از طرف بيمه‌گر:
۱- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق‌بیمه و یا اقساط آن در سررسید مقرر.
۲- هرگاه بیمهگذار سهواً و بدون سوء‌نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمهگر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
۳- در صورت تشديد خطر موضوع بيمه‌نامه و عدم موافقت بيمه‌گذار با افزايش حق‌بيمه.
ب- موارد فسخ از‌طرف بيمه‌گذار:
۱- در صورتي كه خطر موضوع بيمه كاهش يابد و بيمه‌گر حاضر به تخفيف در حق‌بيمه نشود.
۲- انتقال پورتفوی بیمه گر و یا توقف فعالیت بیمه گر به هردلیل.
۳- در صورت توقف فعاليت بيمه‌گذار كه بیمه شدگان به دلیل آن بیمه شدهاند.
ج- نحوه فسخ:
۱- در صورتی که بیمهگر بخواهد بیمه نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به وسیله نامه سفارشی به بیمهگذار اطلاع دهد، در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمهگذار فسخ‌شده تلقی میگردد.
۲- بیمهگذار میتواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمهگر، فسخ بیمه نامه را تقاضا کند. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مذکور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است، بیمه نامه فسخ‌شده تلقی میگردد.
د- نحوه تسویه حق‌بیمه در موارد فسخ:
۱- در صورت فسخ بیمه نامه بيمه از طرف بيمه‌گر، حق‌بيمه تا زمان فسخ به صورت روزشمار محاسبه مي‌شود.
۲- در صورت فسخ بیمه نامه از طرف بیمهگذار، حق‌بیمه تا زمان فسخ براساس حق‌بیمه هر ماه محاسبه میشود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد). در صورتی که تا زمان فسخ بیمه نامه، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق به حق‌بیمه پرداختی آن بیشتر از ۷۵ درصد باشد، بیمهگذار متعهد است مانده حق‌بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به ۷۵ درصد برسد به بیمهگر پرداخت کند. بیمهگر میتواند برای دریافت مبلغ مذکور اقدام کند.
ماده ۲۲- بيمه‌گر باید حداكثر ظرف مدت پانزده روز كاري پس از تاريخ دريافت همه اسناد و مداركي كه بتواند به وسيله آنها ميزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخيص دهد، خسارات را پرداخت کند.
ماده ۲۳- هرگونه پيشنهاد و اظهار بيمه‌گذار و بيمه‌گر در رابطه با اين بيمه‌نامه باید به طور کتبی به آخرين نشاني اعلام شده ارسال شود.
ماده ۲۴- ارجاع به داوري: بیمه گر یا بیمه گذار میتوانند اختلاف خود را تا حد امكان از طريق مذاكره حل و فصل نمايند و چنانچه اختلاف از طريق مذاكره حل و فصل نشد، از طريق داوري يا مراجعه به دادگاه حل و فصل نمايند. برای اجرای داوري، طرفين مي‌توانند يك نفر داور مرضيالطرفين را انتخاب كنند. در صورت عدم توافق براي انتخاب داور مرضيالطرفين هريك از طرفين داور انتخابي خود را به صورت كتبي به طرف ديگر معرفي ميكند. داوران منتخب داور سومي را انتخاب و پس از رسيدگي به موضوع اختلاف با اكثريت آرا اقدام به صدور راي داوري مي‌كنند. هريك از طرفين حق‌الزحمه داور انتخابي خود را مي‌پردازد و حق‌الزحمه داور سوم به تساوي تقسيم مي‌شود. در صورتي كه داوران منتخب براي انتخاب داور سوم به توافق نرسند موضوع از طریق مراجعه به دادگاه حل و فصل می شود.
فصل چهارم: سایر مقررات
ماده ۲۵- بیمه گر مشروط به رعایت ضوابط زیر میتواند بیمهنامه درمان خانواده و یا بیمه نامه برای مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از۵۰ نفر باشد، ارایه نماید:
۱- هر یک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسشنامه سلامتی ارایه‌شده توسط بیمهگر را برای خود و افراد تحت تکفل خود به طورکامل و خوانا تکمیل کند. سپس در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمهگر، معاینه پزشکی و اقدامات تشخیصی مورد نیاز با هزینه متقاضی انجام میشود.
۲- متقاضی موظف است برای همه اعضای گروه یا افراد تحت تکفل، پوشش این بیمه را درخواست کند؛ اما بیمهگر میتواند با توجه به پاسخ های مندرج در پرسشنامه سلامتی و یا معاینات و اقدامات تشخیصی، از ارایه پوشش بیمه ای به فرد یا افرادی از گروه یا افراد تحت تکفل خود و یا پوشش هزینه زایمان و یا بیماری‌هایی که سابقه قبلی آنها بر اساس مستندات محرز شود و فرد از آن مطلع بوده است، خودداری کند.
تبصره: بیمه گر میتواند مشروط به اخذ پرسشنامه سلامتی و انجام معاینه پزشکی و اقدامات تشخیصی مورد نیاز، بیمه درمان انفرادی صادر نماید
ماده ۲۶- بيمه مركزي ج.ا. ايران مي‌تواند با ارایه پوشش براي مواردي كه در ماده ۳ اين آيين‌نامه ذكر نشده است و همچنین ارایه پوشش بیمه به گروه هایی که با هدف اخذ بیمه تشکیل میشوند، موافقت کند.
ماده ۲۷- بیمه گر مجاز به ارایه پوشش خارج از موارد پیشبینی شده در این آیین نامه و یا مجوز صادره از سوی بیمه مرکزی ج.ا.ایران تحت عناوینی از قبیل صندوق تکمله درمان و عناوين مشابه نمیباشد.
ماده ۲۸- موسسه بیمه در چارچوب ضوابطی که توسط بيمه مركزي ج.ا. ايران ابلاغ خواهد شد مي‌تواند بیمه نامه با حق بیمه شناور صادر نماید.
ماده ۲۹- دستورالعمل نحوه رسیدگی به اسناد هزینه های تشخیصی – درمانی و الکترونیکی کردن تبادل اطلاعات مربوط به ارزیابی و رسیدگی به اسناد هزینه های موضوع این آییننامه حداکثر ظرف شش ماه از تاریخ ابلاغ این آییننامه توسط سندیکای بیمه گران ایران تنظیم و پس از تایید بیمه مرکزی ج.ا.ایران به موسسات بیمه ابلاغ خواهد شد.
دیدگاه‌ها