آئين نامه شماره ۴۴
تعرفه بيمه نامه گروهي درمان تكميلي

آئين نامه شماره ۴۴

تعرفه بيمه نامه گروهي درمان تكميلي

شورايعالي بيمه در اجراي بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسيس بيمه مركزي ايران و بيمه گري آئين نامه زير را كه مشتمل بر ۷ ماده است در جلسه ۱۹/۶/۱۳۸۱ تصويب نمود كه از تاريخ ۱/۷/۱۳۸۱ جايگزين آئين نامه شماره ۲/۲۷ و مكمل هاي بعد آن مي گردد.
ماده ۱- موسسات بيمه مكلفند بيمه نامه گروهي درمان تكميلي موضوع آئين نامه شماره ۴۳ را براساس مقررات و نرخهاي تعيين شده در اين آئين نامه صادر نمايند .
ماده ۲- شرايط، ميزان تعهدات و حداقل حق بيمه جهت جبران هزينه هاي بستري و جراحي در بيمارستان و مراكز جراحي محدود Day Care ( با بيشتر از ۶ ساعت بستري ) و نيز آنژيوگرافي قلب و انوع سنگ شكن براي گروههائي كه تحت پوشش بيمه هاي درماني سازمان بيمه درمان همگاني، سازمان تامين اجتماعي و…. مي باشند بشرح زير تعيين مي گردد:

ماده ۳- پوششهاي اضافي
۳-۱ – هزينه هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين تا ميزان ۳۰ درصد سقف تعهد ساليانه و حداكثر تا مبلغ ۵ ميليون ريال با نرخ حق بيمه ماهانه حداقل ۱ در هزار مبلغ تعهد شده در اين مورد قابل بيمه شدن مي باشد.
۳-۱-۱- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش اين بند ۶ ماه ميباشد كه صرفاً براي گروههاي كمتر از ۱۰۰۰ نفر اعمال مي گردد.
۳-۲- افزايش سقف تعهد، براي اعمال جراحي مغز و اعصاب ( به استثناء ديسك ستون فقرات ) ، قلب، پيوند كليه و مغز استخوان حداكثر تا دو برابر مبلغ تعهد پذيرفته شده ، با حق بيمه اضافي به ميزان ۲۰ درصد حق بيمه پايه مجاز ميباشد.
۳-۳- هزينه هاي پاراكلينيكي به ترتيب زير قابل پوشش مي باشد:
۳-۳-۱- جبران هزينه هاي سونوگرافي ، ماموگرافي، راديوتراپي ، انواع اسكن، انواع سيتي اسكن ، انواع اندوسكوپي، ام آرآي ، اكوكارديوگرافي با سقف حداكثر ۱۰ درصد تعهد پايه ساليانه براي هربيمه شده با نرخ حق بيمه اي معادل ۶/۱ در هزار مبلغ تعهد شده در اين مورد براي هر نفر قابل بيمه شدن مي باشد.
۳-۳-۲- جبران هزينه هاي مربوط به تست ورزش ، نوارعضله، نوار عصب ، نوار مغز ، آنژيوگرافي چشم ( علاوه بر موارد فوق ) با سقف تعهد ۵ درصد تعهد پايه با حق بيمه ۶/۰ در هزاردر ماه قابل بيمه شدن مي باشد.
۳-۴- جبران هزينه هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم تا ميزان حداكثر ۳ ميليون ريال ( يك ميليون و پانصد هزار ريال براي هر چشم ) با نرخ حق بيمه ماهانه اي معادل ۰/۲ در هزار تعهد پذيرفته شده قابل بيمه شدن مي باشد.
۳-۵- هزينه جراحيهاي مجاز سرپائي مانند شكستگي ها، گچ گيري، ختنه ، بخيه ، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم ، تخليه كيست و ليزر درماني تا سقف ۵ درصد تعهدات پايه براي هر بيمه شده با نرخ حق بيمه اي معادل ۸/۰ در هزار مبلغ تعهد شده قابل تامين مي باشد.
۳-۵-۱- فهرست اعمال غير مجاز سرپائي ( در مطب ) پيوست مي باشد.
۳-۶- هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن ( صرفاً براي گروههاي بالاي ۱۰ هزار نفر ) حداكثر به ميزان تعهد پايه ساليانه با نرخ حق بيمه اي معادل ۰۵/۰ در هزار مبلغ تعهد شده در اين مورد براي هر نفر قابل بيمه شدن مي باشد.
۳- ۷- ارائه پوشش بيمه اي جهت خطرات طبيعي ( به استثناء زلزله ) با حق بيمه اضافي به ميزان ۵ درصد حق بيمه پوششهاي اخذ شده مجاز است .
۳-۸- هزينه هائي كه در اجراي ماده ۳ پرداخت مي گردد مازاد بر سقف تعهدات ساليانه مي باشد.
ماده ۴- فرانشيز:
۴-۱- حداقل فرانشيز در كليه موارد بابت سهم بيمه گر اول معادل ۳۰ درصد هزينه هاي درمان مورد تعهد است در مواردي كه بيمه شده از مزاياي پوشش بيمه اي بيمه گر اول استفاده نمايد مشروط بر اينكه تعهدات بيمه گر اول از حداقل مذكور كمتر نباشد فرانشيزي كسر نخواهد شد.
۴- ۲- علاوه بر فرانشيز موضوع بند فوق براي گروههاي كمتر از ۱۰۰۰ نفر ۱۰ درصد فرانشيز اضافي از هزينه هاي مورد تعهد بيمه گر كسر خواهد شد.
ماده ۵ – تخفيفات :
۵-۱- شركتهاي بيمه مي توانند با توجه به تعداد بيمه شدگان تخفيف هاي زير را در حق بيمه منظور نمايند:

 ۵- ۲- در صورتيكه حداكثر تعهد ساليانه موضوع مواد ۲ و يا بند ۳-۳ الي ۵- ۳ بعنوان سقف تعهد براي خانواده در نظر گرفته شود شركت بيمه مي تواند ۱۰ درصد تخفيف در حق بيمه پوشش محدود شده منظور نمايد.
ماده ۶ – حق بيمه اضافي
۶-۱- حداقل اضافه نرخ براي افراد بالاي ۶۰ سال تمام در گروههاي كمتر از ۱۰۰۰ نفر به شرح زير است:
۶-۱-۱- براي افرادي كه بين ۶۰ الي ۷۰ سال سن دارند با ۵۰ درصد حق بيمه اضافي .
۶- ۱-۲- براي افرادي كه بيش از ۷۰ سال سن دارند با ۱۰۰ درصد حق بيمه اضافي .
۶- ۲- ارائه پوشش درمان به صندوقها و سازمانهاي بازنشستگي و امثال آن با دريافت حداقل ۳۰ درصد حق بيمه اضافي مجاز مي باشد.
ماده ۷ – ساير مقررات
۷-۱ حداقل تعداد افراد گروه بيمه اي ( با رعايت بند ۳-۲ آئين نامه شماره ۴۳ ) ۵۰ نفر ميباشد. در مواردي كه تعداد افراد تحت پوشش در يك گروه كمتر از پنجاه نفر باشد، شركت بيمه مكلف است توافق بيمه مركزي ايران را در مورد نرخ و شرايط قبل از صدور بيمه نامه اخذ نمايد.
۷-۲ ارائه پوشش هزينه هاي درماني سرپائي جز مواردي كه در اين آئين نامه ذكر شده است مجاز نمي باشد مگر آنكه قبلاً توافق بيمه مركزي در مورد نوع پوشش ، حدود تعهدات و ميزان حق بيمه كسب شده باشد.
۷-۳ حداكثر مبلغ تعهد براي جبران هزينه هاي آمبولانس ( موضوع بند ۳ ماده ۴ شرايط عمومي ) براي جابجائي بيمار در داخل شهر ۲۰۰۰۰۰ ريال و بين شهري ۵۰۰۰۰۰ ريال مي باشد.
۷-۴ بيمه مركزي ايران مي تواند در هر مورد با ارائه پوششهاي بيمه درماني با نرخ و شرايط ديگري موافقت نمايد.
۷-۵ بيمه مركزي ايران مي تواند هر ساله متناسب با افزايش هزينه هاي درماني در كشور و عملكرد موسسات بيمه در اين رشته نرخ حق بيمه را تعديل نمايد.
۷-۶ شركتهاي بيمه موظفند آمار حق بيمه و خسارت بيمه نامه هاي صادره خود را به تفكيك هزينه هاي بيمارستاني زايمان و پاراكلينيكي تهيه و هر سه ماه يكبار به بيمه مركزي ايران اعلام نمايند.

بخشنامه به كليه شركت هاي بيمه

با توجه به اينكه تعرفه بيمه گروهي درمان مصوب جلسه مورخ ۱۹/۶/۱۳۸۷ شورايعالي بيمه از زمان تصويب آن، تاكنون بدون تغيير مانده در حالي كه طي همين مدت تعرفه خدمات تشخيصي و درماني هر ساله توسط هيئت محترم وزيران افزايش يافته است، لذا در اجراي ماده ۵ـ۷ آيين‌نامه شماره ۴۴ مصوب شورايعالي بيمه و با توجه به عملكرد مؤسسات بيمه در اين رشته و نيز اختياري بودن ارائه اين پوشش، تعرفه‌هاي مصوب بيمه‌نامة گروهي درمان از تاريخ ۱۵/۴/۱۳۸۴ به شرح زير تعديل و جهت اجرا ابلاغ مي‌گردد:

جدول حداقل نرخ حق بيمه براي جبران هزينه‌هاي بيمارستاني موضوع ماده ۲

آئين‌نامه شماره ۴۴

حداقل نرخ پوشش‌هاي اضافي آئين‌نامه شماره ۴۴:
۱ـ نرخ هزينه زايمان موضوع ماده ۱ـ۳ معادل ۱۵/۱ در هزار
۲ـ نرخ هزينه پاراكلينيكي موضوع ماده ۱ـ۳ـ۳ معادل ۸۵/۱ در هزار مبلغ مورد تعهد
۳ـ نرخ هزينه پاراكلينيكي موضوع ماده ۲ـ۳ـ۳ معادل ۷/۰ در هزار مبلغ مورد تعهد
۴ـ نرخ هزينه‌هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم موضوع ماده ۴ـ۳ معادل ۲۳/۰ در هزار مبلغ مورد تعهد
۵ـ نرخ هزينه‌هاي جراحي‌هاي مجاز سرپايي موضوع ماده ۵ـ۳ معادل ۹۲/۰ در هزار مبلغ مورد تعهد
آئين نامه شماره ۱/۴۴
(مكمل آئين نامه شماره ۴۴)
شوراي عالي بيمه در اجراي بند ۴ ماده ۱۷ قانون تأسيس بيمه مركزي ايران و بيمه‌گري در جلسه مورخ ۱۵/۱۲/۱۳۸۴ تصويب نمود آئين‌نامه شماره ۴۴ به شرح زير اصلاح شود :
الف- نام آئين‌نامه به « تعرفه بيمه گروهي مازاد درمان » تغيير يابد و ماده يك نيز بر همين اساس اصلاح گردد.
ب- بندهاي ۱-۳، ۲-۳ و ۴-۳ به شرح زير اصلاح شود:
۱-۳ : هزينه‌هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين تا چهل درصد سقف تعهد ساليانه با حداقل حق‌بيمه ماهانه ۱۵/۱ در هزار مبلغ تعهد شده در اين مورد قابل بيمه شدن است. سقف تعهد بيمه‌گر در اين پوشش نبايد از بالاترين هزينه توافق شده با بيمارستانهاي طرف قرارداد بيمه‌گر تجاوز نمايد.
۲-۳: افزايش سقف تعهد براي اعمال جراحي مغز و اعصاب (باستثناي ديسك ستون فقرات)، قلب، پيوند، ريه، پيوند، كبد، پيوند كليه و پيوند مغز استخوان حداكثر تا دو برابر مبلغ تعهد ساليانه مجاز مي‏باشد. حق بيمه اضافي اين پوشش معادل بيست و پنج درصد حق بيمه تعهد ساليانه‌اي است كه مبناي تعيين سقف تعهد اضافي قرار گرفته است.
۴-۳: هزينه‌هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم حداكثر تا مبلغ پنج ميليون ريال (دو ميليون و پانصد هزار ريال براي هر چشم) با نرخ حق بيمه ماهانه يك در هزار مبلغ تعهد پذيرفته شده قابل بيمه‌شدن مي‌باشد.
ج – مفاد ماده ۴ (فرانشيز) به شرح زير اصلاح شود:
ماده ۴ – فرانشيز:
۱-۴ : فرانشيز هزينه‌هاي بيمارستاني، جراحي، زايمان و ساير هزينه‌هاي تحت پوشش در صورت عدم استفاده از دفترچه درماني بيمه‌گر اول حداقل سي درصد كل هزينه‏هاي درماني مربوط و در غير اين صورت معادل سهم بيمه‏گراول خواهدبود.
۲-۴ – براي گروه‌هاي كمتر از هزار نفر علاوه بر فرانشيز موضوع بند فوق، ده درصد فرانشيز اضافي از هزينه‌هاي قابل قبول كسر خواهد شد.
۳–۴ : شركت بيمه مي‌تواند صرفاً فرانشيز هزينه‌هاي بيمارستاني، جراحي عمومي و تخصصي و زايمان را با دريافت حق بيمه اضافي معادل «درصد فرانشيز كاهش يافته به علاوه ده واحد» تحت پوشش قرار دهد.در هر صورت حداقل فرانشيز ده درصد خواهد بود كه قابل بيمه‌شدن نمي‌باشد.
د- بند۲-۶به شرح زير اصلاح وبندهاي ۳-۶و ۴-۶ به شرح زير، ذيل ماده ۶ اضافه گردد:
۲-۶ : ارائه پوشش درمان به مشمولين سازمان‌ها و صندوق‌هاي بازنشستگي با دريافت حداقل صددرصد حق بيمه اضافي مجاز مي‌باشد
۳-۶ : نرخ حق بيمه گروههاي كمتر از پنجاه نفر حداقل هفتاد درصد بيشتر از نرخهاي مربوط به هر يك از پوششها مي‌باشد.
۴-۶: حق بيمه قراردادهاي بيمه درماني كه شروع آن در شش ماهه دوم هر سال باشد حداقل با پنج درصد اضافه نرخ محاسبه شود.
هـ- بندهاي ۱-۷ و ۳-۷ از ماده ۷ به شرح زير اصلاح شود:
۱-۷- حداقل تعداد افراد گروه بيمه‌اي (با رعايت بند۳-۲ آئين‌نامه شماره۴۳) پنجاه نفر مي‏باشد . در مواردي كه تعداد افراد تحت پوشش در يك گروه كمتر از پنجاه نفر باشد، شركت بيمه مكلف است در صدور بيمه‌نامه ضوابط زير را رعايت نمايد:
۱-۱-۷ – هر يك از اعضاي اصلي گروه و سرپرست خانواده موظف است فرم پرسشنامه سلامتي تهيه شده توسط بيمه‌گر را براي خود و ساير اعضاي خانواده بطور كامل و خوانا تكميل نمايد. در صورت تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر، لازم است معاينه پزشكي به هزينه متقاضي بعمل آيد.
۲-۱-۷ – بيمه‌گذار موظف است براي تمام اعضاي گروه يا خانواده درخواست بيمه نمايد لكن بيمه ‏گر مي‌تواند با توجه به پرسشنامه سلامتي يا معاينات انجام شده، از بيمه‌كردن فرد يا افرادي از گروه خودداري نمايد.
۳-۱-۷ – ارائه پوشش هزينه‌هاي رفع عيوب انكساري چشم مجاز نمي‌باشد.
۴-۱-۷ – سقف تعهد بيمه‌گر براي هر يك از اعضاي گروه و هر يك از اعمال جراحي مورد تعهد اعم از جراحيهاي عمومي، تخصصي و فوق تخصصي يكسان باشد.
۵-۱-۷ – در سال اول قرارداد، جبران هزينه‌هاي زايمان و هزينه درمان بيماريهايي كه سابقه درمان قبلي دارد استثناء شود.
۶-۱-۷ – حق بيمه سالانه اين پوشش يكجا دريافت شود.
۷-۱-۷ – صدور اين بيمه ‏نامه صرفاً توسط شركت بيمه انجام گيرد.
بند۳-۷: حداكثر مبلغ تعهد براي هزينه آمبولانس در داخل شهرها سيصد هزار ريال و براي بين ‏شهرها ششصد هزار ريال تعيين شود .