آيين نامه شماره ۶۴
شرايط عمومي بيمه هاي درمان

آيين نامه شماره ۶۴

شرايط عمومي بيمه هاي درمان

شـوراي عالـي بيمـه در اجراي بند۳ ماده ۱۷ قانون تأسيس بيمه مركزي جمهوري اسلامـي ايران و بيمه ­گـري و باتوجه به پيشرفت روشهاي نوين درماني، افزايش هزينه‌هاي پزشكي و تقاضاي روزافزون جهت افزايش پوشش و تنوع خدمات بيمه مازاد درمان به ويژه در بخش هزينه‌هاي درمان سرپايي، ضمن بازنگري آيين­نامه‌هاي شماره ۴۳ و ۴۴ مصوب شوراي عالي بيمه واصلاحات بعدي آن به ترتيب با عنوان «شرايط عمومي بيمه گروهي مازاد درمان» و «تعرفه بيمه گروهي مازاد درمان» و به منظور دستيابي به اهداف زير:
· افزايش خدمات تحت پوشش بيمه درمان؛
· تعميم پوشش بيمه درمان به خانواده‌ها؛
· افزايش سقف تعهدات پوشش هاي درماني آئين نامه متناسب با افزايش هزينه خدمات پزشكي؛
· تعيين برخي ضوابط به منظور شفاف سازي عبارات مندرج در آئين­نامه­هاي فوق و اجتناب از تفاسير مختلف شركتهاي بيمه؛
در جلسات مورخ ۵/۸/۱۳۸۹ و ۲۰/۱۱/۱۳۸۹، «شرايط عمومي بيمه‌هاي درمان» را در سه فصل، هجده ماده و يازده تبصره، منضم به يك پيوست، به اين شرح تصويب نمود:
فصل اول: كليات
ماده ۱- اساس قرارداد: اين بيمه‌نامه براساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و به پيشنهاد كتبي بيمه‌گذار (كه جزء لاینفک بيمه‌نامه است) تنظيم شده و مورد توافق طرفين است. بخشی از پيشنهاد كتبي بيمه‌گذار كه مورد قبول بيمه‌گر نيست و هم‌زمان يا قبل از صدور بيمه‌نامه به‌صورت‌کتبی به بيمه‌گذار اعلام شده است، جزء تعهدات بيمه‌گر محسوب نمي‌شود.
ماده ۲- تعاريف و اصطلاحات: تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين بيمه‌نامه صرف‌نظر از هر مفهوم ديگري كه داشته باشد، با این مفاهيم استفاده شده‌اند:
۱-۲- بيمه‌گر: شركت بيمه داراي مجوز فعاليت از بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران كه مشخصات آن در اين بيمه‌نامه درج شده است و جبران هزينه‌هاي بيمارستاني، جراحي ناشي از بيماري و حوادث و ساير هزينه‌هاي تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه‌نامه به ‌عهده‌ مي‌گيرد.
۲-۲- بيمه‌گر پایه: سازمان‌هایی از قبیل سازمان بيمه خدمات درماني، سازمان تأمين اجتماعي و… که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه‌اند.
۳-۲- بيمه‌گذار: شخصي است كه مشخصات وي در اين بيمه‌نامه ذكر شده و متعهد به پرداخت حق‌بيمه است.
۴-۲- گروه بيمه‌شدگان
۱-۴-۲- كاركنان رسمي، پيماني يا قراردادي بيمه‌گذار كه با ارائه رضايت‌نامه مبني‌بر موافقت با پوشش بيمه‌اي به اتفاق كليه اعضای خانواده‌شان از‌طرف بيمه‌گذار به‌‌عنوان بيمه‌شده معرفي شده‌اند و حداقل ۵۰‌ درصد آنان بايد تحت پوشش بيمه قرار گيرند.
تبصره: بيمه‌گر مي‌تواند كاركنان بازنشسته بيمه‌گذار را صرفاً در ابتداي قرارداد و يا در زمان تمديد قرارداد به اتفاق كليه افراد خانواده تحت تكفل آنان بیمه کند.
۲-۴-۲- ارائه پوشش بيمه درمان به ساير گروه‌ها (از قبيل اصناف، اتحاديه‌ها و انجمن‌ها) ‌به این شرط مجاز است که با هدفي غير از اخذ پوشش بيمه موضوع اين بيمه‌نامه تشكيل شده ‌باشند، پرداخت حق‌بيمه ساليانه توسط بيمه‌گذار تضمين شده باشد و بيش از۵۰‌ درصد بيمه‌شدگان به‌طور هم‌زمان بيمه شوند.
۳-۴-۲- منظور از اعضای خانواده؛ شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تكفل بيمه‌شدگان است.
۵-۲- موضوع بيمه: جبران بخشی از هزينه‌هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري، حادثه و ساير پوشش‌هاي اضافي درمانی بيمه‌شدگان است كه در تعهد بيمه‌گر پايه نیست و طي اين بيمه‌نامه در تعهد بيمه‌گر قرار گرفته است.
۱-۵-۲- حادثه: هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه‌شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازكارافتادگي و يا فوت بيمه‌شده گردد.
۲-۵-۲- بيماري: هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك است.
۶-۲- حق‌بيمه: وجهي است كه بيمه‌گذار باید در مقابل تعهدات بيمه‌گر بپردازد. انجام تعهدات بيمه‌گر موكول به پرداخت حق‌بيمه به‌نحوي است كه در شرايط خصوصي بيمه‌نامه توافق شده باشد.
۷-۲- دوره انتظار: مدت زماني است كه در طول آن بيمه‌گر تعهدي به جبران خسارت ندارد.
۸-۲- فرانشيز: سهم بيمه‌شده يا بيمه‌گذار از خسارت است كه ميزان آن در شرايط خصوصي بيمه‌نامه تعيين مي‌شود.
۹-۲- مدت: مدت بيمه‌نامه يك‌سال تمام شمسي است. تاريخ شروع و انقضای آن با توافق طرفين در شرايط بيمه‌نامه درج مي‌شود.
فصل دوم: هزينه‌هاي درماني قابل پرداخت
ماده ۳- هزينه‌هاي درماني قابل پرداخت موضوع اين آئين‌نامه عبارت است از:
الف- تعهدات اصلی
۱- جبران هزينه‌هاي بستري‌، جراحي، شيمي درماني‌، راديوتراپي، آنژيوگرافي قلب، گامانايف و انواع سنگ‌شكن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و Day Care.
تبصره: اعمال جراحي Day Care به جراحي‌هایی اطلاق مي‌شود كه مدت زمان مورد نياز براي مراقبت‌هاي بعد از عمل در مراكز درماني، كمتر از يك روز باشد.
۲- هزينه همراه افراد زير۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بيمارستان‌ها).
۳- هزينه آمبولانس و ساير فوريت‌هاي پزشكي مشروط‌به بستري‌شدن بيمه‌شده در مراكز درماني و يا نقل‌و‌انتقال بيمار به ساير مراكز تشخيصي- درماني طبق دستور پزشك معالج.
ب- هزينه‌هاي مربوط‌به پوشش‌هاي اضافي ذیل كه در قرارداد يا شرايط بيمه‌نامه درج شده باشد:
۱- افزايش سقف تعهد براي اعمال جراحي مربوط‌به سرطان، مغز و اعصاب مركزي و نخاع (به‌استثناي ديسك ستون فقرات)، گامانايف، قلب، پيوند ريه، پيوند كبد، پيوند كليه و پيوند مغز استخوان.
۲- هزينه‌هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين، تا پنجاه درصد سقف تعهد ساليانه مندرج در بند الف-۱ فوق.
سقف تعهد بيمه‌گر در اين پوشش نبايد از بالاترين هزينه توافق‌شده با بيمارستان‌هاي طرف قرارداد بيمه‌گر تجاوز کند.
۱-۲- در صورت اخذ پوشش زايمان، ارائه پوشش هزينه‌هاي مربوط‌به درمان نازايي و ناباروري شامل اعمال جراحي مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، ميكرواينجكشن وIVF حداكثرمعادل سقف تعهد زايمان و به‌صورت يك پوشش مستقل از آن مجاز است.
۲-۲- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش اين بند براي گروه‌هاي زير۲۵۰ نفر،۹ ماه و از۲۵۰ نفر الي ۱۰۰۰ نفر،۶ ماه و براي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
۳- هزينه‌هاي پاراكلينيكي به‌این‌ترتيب قابل پوشش است:
۱-۳- جبران هزينه‌هاي سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسكن، انواع اندوسكوپي، ام آرآي‌، اكوكارديوگرافي استرس اكو، دانسيتومتري تا حداكثر ۲۰‌درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
۲-۳- جبران هزينه‌هاي مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژي، تست تنفسي، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوايي‌سنجي، بينايي‌سنجي، هولترمانيتورينگ قلب، آنژيوگرافي چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پايه براي هر بيمه‌شده.
۳-۳- جبران هزينه‌هاي خدمات آزمايشگاهي شامل آزمايش‌های تشخيص پزشكي، پاتولوژي يا آسيب‌شناسي و ژنتيك پزشكي، انواع راديوگرافي، نوار قلب، فيزيوتراپي با سقف تعهد۱۰‌درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
۴-۳- جبران هزينه‌هاي ويزيت، دارو (براساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غيربستري تا سقف ۵‌ درصد تعهد پايه (حداقل ۵۰۰,۰۰۰ ریال و حداکثر ۲.۵۰۰.۰۰۰ ریال).
۵-۳- جبران هزينه‌هاي دندان‌پزشكي حداكثر تا ميزان ۱۰‌درصد سقف تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
تبصره ۱: چنانچه هزينه‌هاي دندان‌پزشكي صرفاً محدود به خدمات كشيدن، جرم‌گيري، بروساژ، ترميم، پركردن، درمان ريشه و روكش شود، مشروط‌به انتخاب سقف تعهد ساليانه بيش از ۱,۰۰۰.۰۰۰ ريال، مشمول تخفيف در حق‌بيمه مي‌شود.
تبصره۲: هزينه‌هاي دندان‌پزشكي براساس تعرفه خدمات دندان‌پزشكي‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود كه ساليانه سنديكاي بيمه‌گران ايران با هماهنگي شركت‌هاي بیمه، تنظيم و به شركت‌هاي بيمه ابلاغ می‌کند.
۶-۳- جبران هزينه‌هاي مربوط‌به خريد عينك طبي و لنز تماس طبي تا سقف ۲‌درصد تعهد پايه براي هر بيمه‌شده.
۷-۳- جبران هزينه‌هاي مربوط‌به خريد سمعك تا سقف ۵,۰۰۰.۰۰۰ ريال براي هر بيمه‌شده.
۴- جبران هزينه‌هاي مربوط‌به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك‌بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) ۴ ديوپتر يا بيشتر باشد، حداكثر تا مبلغ ۱۰,۰۰۰.۰۰۰ ريال (۵.۰۰۰.۰۰۰ ريال براي هر چشم) براي هر بيمه‌شده.
۵- جبران هزينه اعمال مجاز سرپایی مانند شكسته‌بندي، گچ‌گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، بيوپسي، تخليه كيست و ليزر درماني تا سقف ۱۰درصد تعهدات پايه براي هر بيمه‌شده.
۱-۵- فهرست اعمال غيرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پيوست ذکر می‌شود.
۶ – جبران هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن (صرفاً براي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر) حداكثر به ميزان تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
۷- ارائه پوشش بيمه‌اي جهت خطرات طبيعي (به‌ استثناي زلزله) مشروط‌به دريافت حق‌بيمه اضافي.
تبصره ۱: هزينه‌هایی كه در اجراي بند ب پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات ساليانه است.
تبصره ۲: ارائه پوشش هزينه‌هاي درماني به‌جز مواردي كه در اين آئين‌نامه ذكر شده است، مجاز نمي‌باشد؛ مگر آنكه قبلاً توافق بيمه مركزی ج.ا.ا در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات كسب شده باشد.

فصل سوم: شرايط
ماده ۴- اصل حسن نيت: بيمه‌گذار و بيمه‌شده مكلف‌اند در پاسخ به پرسش‌هاي بيمه‌گر با رعايت دقت و صداقت، كليه اطلاعاتشان را در اختيار بيمه‌گر قرار دهند.
اگر بيمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌هاي بيمه‌گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري کند و يا عمداً برخلاف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهارنشده يا اظهارات خلاف واقع طوري باشد كه موضوع خطر را تغيير داده يا از اهميت آن در نظر بيمه‌گر بكاهد، بيمه­نامه فسخ خواهد شد.
تبصره: چنانچه معلوم شود هريك از بيمه‌شدگان در پاسخ به پرسش بيمه‌گر يا بيمه­گذار عمداً از اظهار مطلبي خودداري نموده و يا اظهارات خلاف واقع نموده است، نام وي و افراد خانواده او از ليست بيمه‌شدگان حذف گرديده و متعهد استرداد خساراتي خواهد بود كه از ابتداي قرارداد دريافت کرده است.
ماده ۵- فرانشيز
۱-۵- فرانشيز هزينه‌هاي بيمارستاني، جراحي، زايمان و ساير هزينه‌هاي تحت پوشش در صورت عدم‌استفاده از دفترچه درماني بيمه‌گر پايه حداقل۳۰ درصد كل هزينه‏هاي درماني مربوط و درغيراين‌صورت معادل سهم بيمه‏گر پايه و حداقل۳۰ درصد خواهد بود.
۲-۵- بيمه­گر مي‌تواند صرفاً فرانشيز هزينه‌هاي بيمارستاني، جراحي عمومي و تخصصي و زايمان را با دريافت حق‌بيمه اضافي پوشش دهد. درهرصورت حداقل فرانشيز۱۰‌درصد خواهد بود كه قابل بيمه‌شدن نیست.
ماده ۶- پرداخت حق‌بيمه: بيمه‌گذار باید حق‌بيمه تعيين‌شده در شرايط بيمه‌نامه را به‌نحوي كه در قرارداد بيمه توافق شده است به بيمه‌گر پرداخت کند.
ماده ۷- استثنائات: هزينه این موارد از شمول تعهدات بيمه‌گر خارج است:
۱-۷- اعمال جراحي كه به‌منظور زيبایی انجام مي‌شود، مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.
۲-۷- عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
۳-۷- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.
۴-۷- ترك اعتياد.
۵-۷- خودكشي و اعمال مجرمانه.
۶-۷- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.
۷-۷- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تأييد مقامات ذي‌صلاح.
۸-۷- فعل و انفعالات هسته‌اي.
۹-۷- هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.
۱۰-۷- هزينه همراه بيماران بين ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.
۱۱-۷- جنون.
۱۲-۷- جراحي لثه.
۱۳-۷- زايمان براي فرزند چهارم و بيشتر.
۱۴-۷- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند.
۱۵-۷- جراحي فك مگر آنكه به‌علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۶-۷- هزينه‌هاي مربوط‌به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.
۱۷-۷- رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر جمع قدر مطلق نقص بينايي هرچشم (درجه نزديك‌بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتر از ۴ ديوپتر باشد.
۱۸-۷- كليه هزينه‌هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن ازسوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است.
تبصره: موارد استثنای مندرج در بندهاي۶-۷، ۷-۷، ۹-۷،۱۰-۷، ۱۲-۷ و ۱۵-۷ ، با پرداخت حق‌بيمه اضافي، قابل بيمه‌شدن است.
ماده ۸- شركت بيمه مكلف است در صدور بيمه‌نامه درمان خانواده و در مواردي كه تعداد افراد تحت پوشش در يك گروه كمتر از۵۰ نفر باشد، این ضوابط را رعايت کند:
۱-۸- هريك از اعضاي اصلي گروه يا سرپرست خانواده باید فرم پرسش‌نامه سلامتي تهيه‌شده توسط بيمه‌گر را براي خود و ساير اعضاي خانواده به‌‌طوركامل و خوانا تكميل کند. در صورت تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر، لازم است معاينه پزشكي با هزينه متقاضي انجام شود.
۲-۸- بيمه‌گذار موظف است براي تمام اعضاي گروه يا خانواده درخواست بيمه کند؛ اما بيمه‌گر مي‌تواند با توجه به پرسش‌نامه سلامتي يا معاينات انجام‌شده، از بيمه‌كردن فرد يا افرادي از گروه يا خانواده خودداري کند.
۳-۸- ارائه پوشش هزينه‌هاي رفع عيوب انكساري چشم مجاز نیست.
۴-۸- سقف تعهد بيمه‌گر براي هريك از اعضاي گروه يا خانواده و هريك از اعمال جراحي مورد تعهد اعم از جراحي‌هاي عمومي، تخصصي و فوق‌تخصصي يكسان باشد.
۵-۸- در سال اول قرارداد، جبران هزينه‌هاي زايمان و هزينه درمان بيماري‌هايي كه سابقه درمان قبلي دارد، استثنا شود.
ماده ۹- بيمه‌شده در انتخاب هريك از بيمارستان‌هاي داخل كشور آزاد است و پس از پرداخت هزينه مربوط باید صورت‌حساب مركز درماني را به‌ انضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام‌شده دريافت و به بيمه‌گر تسليم کند. در مواردي كه بيمه‌شده با معرفي‌نامه بيمه‌گر از مراكز درماني طرف قرارداد استفاده كند، صورت‌حساب مركز درماني اساس محاسبه هزينه‌هاي مورد تعهد خواهد بود؛ درغيراين‌صورت هزينه‌هاي مربوط براساس قراردادهاي منعقده بيمه‌گر با بيمارستان‌هاي هم‌تراز پرداخت خواهد شد.
تبصره ۱: در صورت استفاده بيمه‌شده از مراكز درماني غيرطرف قرارداد و استفاده از سهم ساير بيمه‌گران مكمل، بيمه‌گر موظف است باقي‌مانده هزينه‌هاي مورد تعهد را تا سقف تعهدات بيمه‌نامه پرداخت کند؛ درهرصورت بيمه‌شده مجاز به دريافت خسارت از بيمه‌گران به مبلغي بيش از هزينه‌هاي انجام‌شده نیست. در صورت عدم‌دريافت سهم بيمه‌گر پايه، فرانشيز مندرج در قرارداد از هزينه‌هاي مزبور كسر خواهد شد.
تبصره ۲: بيمه‌گذار و يا بيمه‌شده موظف‌اند حداكثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستري‌شدن هريك از بيمه‌شدگان در بيمارستان و قبل از ترخيص، مراتب را به بيمه‌گر اعلام کنند.
ماده ۱۰- حداكثر سن بيمه‌شده براي گروه‌هاي كمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و براي سن بيش از ۶۰ سال، بيمه‌گر مي‌تواند با دريافت حق‌بيمه اضافي، پوشش بيمه درماني را ادامه دهد. مشمولين سازمان‌ها و صندوق‌هاي بازنشستگي تابع اين حكم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق‌بيمه اضافي امكان‌پذير است. درصورتي‌كه سن بيمه‌شده در شروع قرارداد كمتر از ۶۰سال باشد پوشش بيمه‌اي تا پايان مدت قرارداد ادامه خواهد يافت.
ماده ۱۱- درصورتي‌كه بيمه‌شده در طول مدت بيمه فوت کند، پوشش بيمه‌اي ساير اعضای خانواده بيمه‌شده متوفي به‌شرط پرداخت حق‌بيمه ادامه خواهد داشت.
ماده ۱۲- هرگاه ثابت شود كه بيمه‌شده عمداً به‌وسيله اظهارات كاذب و يا ارائه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه‌شدگان وابسته به خود کرده است، دراين‌حالت نام بيمه‌شده و بيمه‌شدگان وابسته به وي از ليست قرارداد بيمه خارج شده و بيمه‌گـر محق به دريافت وجوهي است كه تحت هر عنـوان از ابتداي قرارداد بابت هزينه‌هـاي درمانـي به بيمه‌شده و يا بيمه‌شدگان وابسته به وي پرداخت کرده است و حق‌بيمه‌هاي پرداختي به بيمه‌گر نيز مسترد نخواهد شد.
ماده ۱۳- بيمه‌شدگاني كه به‌علت عدم‌امكان معالجه در داخل كشور با تشخيص پزشك معالج بيمه‌شده و با تأیید بيمه‌گر به خارج اعزام مي‌گردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور به‌دليل فوريت‏هاي پزشكي نياز به تشخيص و معالجه پيدا مي‏كنند در صورتي که سفارت يا كنسولگري جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوطه، صورت‌حساب‌هاي هزينه‌هاي پزشكي و بيمارستاني آنان را تأیید کند تا سقف هزينه‌هاي مورد تعهد بيمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در صورت عدم‌احراز هريك از موارد فوق، هزينه‌هاي انجام‌شده با‌توجه به بالاترين تعرفه مراكز درماني طرف قرارداد بيمه‌گر محاسبه و پرداخت مي‌شود.
تبصره: ميزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران در زمان ترخيص از بيمارستان محاسبه خواهد شد.
ماده ۱۴- موارد فسخ بيمه‌نامه و نحوه تصفيه حق‌بيمه: بيمه‌گر يا بيمه‌گذار مي‌تواند در این موارد براي فسخ بيمه‌نامه اقدام کند:
۱-۱۴- موارد فسخ از‌طرف بيمه‌گر
۱-۱-۱۴- عدم‌پرداخت تمام يا قسمتي از حق‌بيمه و يا اقساط آن در سررسيد.
۲-۱-۱۴- هرگاه بيمه‌گذار سهواً و بدون سوء‌نيت مطالبي خلاف واقع اظهار کند و يا از اظهار مطالبي خودداري كند به‌نحوي‌كه در نظر بيمه‌گر موضوع خطر تغيير يابد و يا از اهميت آن كاسته شود.
۳-۱-۱۴- در صورت تشديد خطر موضوع بيمه‌نامه و عدم‌موافقت بيمه‌گذار با افزايش حق‌بيمه.
۲-۱۴- موارد فسخ از‌طرف بيمه‌گذار
۱-۲-۱۴- درصورتي‌كه خطر موضوع بيمه كاهش يابد و بيمه‌گر حاضر به تخفيف در حق‌بيمه نشود.
۲-۲-۱۴- درصورتي‌كه فعاليت بيمه‌گر به‌هردليل متوقف شود.
۳-۲-۱۴- در صورت توقف فعاليت بيمه‌گذار كه قرارداد براساس آن منعقد شده است.
۳-۱۴- نحوه تصفيه حق‌بيمه در موارد فسخ
۱-۳-۱۴- در صورت فسخ قرارداد بيمه از‌طرف بيمه‌گر، حق‌بيمه تا زمان فسخ به‌صورت روزشمار محاسبه مي‌شود.
۲-۳-۱۴- در صورت فسخ از‌طرف بيمه‌گذار، حق‌بيمه تا زمان فسخ براساس حق‌بيمه هر ماه محاسبه مي‌شود (كسر ماه يك ماه تمام منظور خواهد شد)؛ بنابراین درصورتي‌كه تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختي و معوق قرارداد به حق‌بيمه پرداختي تا زمان فسخ بيمه‌نامه بيشتر از ۷۰ ‌درصد باشد، بيمه‌گذار متعهد است مانده حق‌بيمه ساليانه متعلقه را تا ميزاني كه نسبت مذكور به۷۰‌ درصد برسد به بيمه‌گر پرداخت کند.
ماده ۱۵- نحوه فسخ
۱-۱۵- درصورتي‌كه بيمه‌گر بخواهد بيمه‌نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌وسيله نامه سفارشي به بيمه‌گذار اطلاع دهد، در‌اين‌صورت بيمه‌نامه يك‌ماه پس از تاريخ اعلام موضوع به بيمه‌گذار، فسخ‌شده تلقي مي‌شود.
۲-۱۵- بيمه‌گذار مي‌تواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه‌گر، فسخ بيمه‌نامه را تقاضا كند. دراين‌صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور يا تاريخ مؤخري كه در درخواست معين شده است، بيمه‌نامه فسخ‌شده تلقي مي‌شود.
ماده ۱۶- مهلت پرداخت خسارت: بيمه‌گر باید حداكثر ظرف مدت پانزده روز كاري پس از تاريخ دريافت كليه اسناد و مداركي كه بتواند به‌وسيله آنها ميزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخيص دهد، خسارات را پرداخت کند.
ماده ۱۷-كتبي‌بودن اظهارات: هرگونه پيشنهاد و اظهار بيمه‌گذار و بيمه‌گر در رابطه با اين بيمه‌نامه باید به‌طور‌کتبی به آخرين نشاني اعلام‌شده ارسال شود.
ماده ۱۸- اين آئين‌نامه از ابتداي سال ۱۳۹۰ لازم­الاجراء خواهد بود و از تاريخ مذكور، آئين­نامه­هاي شماره ۴۳ و ۴۴ مصوب شوراي‌عالي بيمه به ترتيب با عنوان «شرايط عمومي بيمه­ گروهي مازاد درمان» و «تعرفه بيمه گروهي مازاد درمان» و اصلاحات بعدي آن لغو مي­شود.

فهرست اعمال غير‌مجاز در مطب

پيوست جزء (۱-۵) بند ب ماده ۳ آيين­نامه «شرايط عمومي بيمه­هاي درمان»