آيين نامه شماره ۲۷
تعرفه بیمه درمان
آيين نامه شماره ۲۷
تعرفه بیمه درمان
شوراي عالي بيمه در اجراي بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسيس بيمه مركزي ايران و بيمه گري آيين نامه زير را كه مشتمل بر ۸ ماده و ۳ تبصره است در جلسه مورخ ۷/۱۱/۱۳۷۰ تصويب نمود :
ماده يك – موسسات بيمه مكلفند بيمه نامه هزينه هاي بيمارستاني و جراحي گروهي موضوع آيين نامه شماره ۲۶ را براساس مقررات و نرخهاي تعيين شده در اين آيين نامه صادر نمايند.
ماده دو – حداقل نرخ بيمه هزينه هاي بيمارستاني و جراحي گروهي به شرح زير تعيين ميگردد:
حق بيمه براي گروههايي كه در تهران متمركز هستند براي هر نفر ۲۴۰۰۰ ريال در سال .
تبصره : حق بيمه ساليانه براي گروههائي كه پوشش زايمان (طبيعي – سزارين ) نخواهند براي هر نفر ميتواند به ۱۸۰۰۰ ريال كاهش يابد.
ماده سه – شركتهاي بيمه ميتوانند با توجه به تعداد گروه بيمه شدگان تخفيفهاي زيرين را اعطاء نمايند:
| تعداد گروه بيمه شدگان | درصد تخفيف |
| ۱۰۱ الي ۵۰۰ نفر | ۵% |
| ۵۰۱ الي ۱۰۰۰ نفر | ۱۰% |
| ۱۰۰۱ الي ۴۰۰۰ نفر | ۱۵% |
| ۴۰۰۱ و بيشتر | ۲۰% |
ماده چهار – شركتهاي بيمه ميتوانند با توجه به تمركز ۷۵% تعداد گروه در مناطق جغرافيايي زيرين تخفيفهاي مشروحه در اين ماده را بعلاوه تخفيفهاي منظور در ماده سه اعطا نمايند.
الف – گروههايي كه ۷۵% يا بيشتر آن در مركز استان متمركز هستند حداكثر ۱۰%
ب – گروههايي كه ۷۵% يا بيشتر آن در مركز شهرستان متمركز هستند حداكثر ۱۵%
ماده پنج – شركتهاي بيمه بايد براي گروههايي كه اشتغال بكارهاي صنعتي داشته و در معرض خطر حادثه و يا امراض ناشي از كار قرار دارند علاوه بر حداقل حق بيمه مذكور در ماده دو حداقل ۱۵% حق بيمه اضافي دريافت دارند.
ماده شش-شركتهاي بيمه براي گروههايي كه تعداد افراد اناث آن از۵۰ درصد تعداد متشكله گروه بيشتر است بايد اضافه حق بيمه اي معادل ۲۰ درصد علاوه برحداقل حق بيمه مذكور در ماده يک دريافت دارند.
تبصره : در صورتيكه هزينه هاي زايمان جز پوشش نباشد اضافه حق بيمه فوق به ۱۰% كاهش مي يابد.
ماده هفت – چنانچه بيمه گر بخواهد در پوششهاي بيمه اي موضوع اين آيين نامه تغييراتي دهد, ميبايست قبلا” توافق
بيمه مركزي ايران را در مورد نوع پوشش و يا حدود تعهد و ميزان حق بيمه كسب نمايد .
ماده هشت – حداقل تعداد افراد گروه بيمه اي ۵۰ نفر ميباشد و براي گروههاي كمتر از يكصد نفر پرسشنامه سلامتي تهيه و بيمه شدگان موظفند به كليه سئوالات مطرح شده بدرستي پاسخ دهند. در صورتيكه تعداد افراد تحت پوشش در يك گروه كمتر از پنجاه نفر باشند, شركت بيمه مكلف است توافق بيمه مركزي ايران را در مورد صدور , نرخ و شرايط آن قبل از صدور بيمه نامه اخذ نمايد .
تبصره : بمنظور جلوگيري از گزينش نامناسب بر عليه بيمه گر بايد حداقل ۷۵% از گروه بيمه شدگان تحت پوشش قرار گيرند .
آيين نامه شماره ۱/۲۷
تعرفه بيمه نامه گروهي هزينه هاي بيمارستاني
شوراي عالي بيمه در اجراي بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسيس بيمه مركزي ايران و بيمه گري آيين نامه زير را كه مشتمل بر ۱۰ ماده است در جلسه مورخ ۲۸/۸/۱۳۷۵ تصويب نمود .
ماده ۱- موسسات بيمه مكلفند بيمه نامه گروهي هزينه هاي بيمارستاني موضوع آيين نامه شماره ۱/۲۶ را براساس مقررات و نرخهاي تعيين شده در اين آيين نامه صادر نمايند .
ماده۲- شرايط ، ميزان تعهدات و حداقل حق بيمه هزينه هاي بيمارستاني بشرح زير تعيين ميگردد :
| رديف | حداكثر تعهدساليانه براي هربيمه شده به ريال | حداقل حق بيمه ساليانه به ريال | حداقل حق بيمه ماهانه به ريال |
| ۱ | ۲۵۰۰۰۰۰ | ۳۲۴۰۰ | ۲۷۰۰ |
| ۲ | ۵۰۰۰۰۰۰ | ۴۸۰۰۰ | ۴۰۰۰ |
| ۳ | ۷۵۰۰۰۰۰ | ۶۰۰۰۰ | ۵۰۰۰ |
| ۴ | ۱۰۰۰۰۰۰۰ | ۶۹۰۰۰ | ۵۷۵۰ |
۲-۱ حداكثر تعهد جهت هزينه زايمان ۲۰% سرمايه تعهدشده مي باشد .
۲-۲ حداقل فرانشيز ۱۰ %هزينه هاي قابل پرداخت است .
در مواردي كه بيمه شده داراي پوشش بيمه درماني ديگري نيز باشد و از مزاياي آن بيمه استفاده نمايد و سهم بيمه گر درماني ديگر معادل و يا متجاوز از ميزان فرانشيز مقرر گردد در اينصورت ازبيمه شده فرانشيزي كسر نخواهد شد. چنانچه سهم بيمه گر مزبور از درصد تعيين شده كمتر باشد ميزان فرانشيز معادل مابه التفاوت سهم بيمه گر درماني ديگر و فرانشيز موضوع اين ماده خواهد بود .
۲-۳ دوره انتظار براي زايمان ۹ ماه مي باشد .
ماده ۳- شركتهاي بيمه مي توانند باتوجه به تعداد بيمه شدگان تخفيف هاي زير را در حق بيمه منظور نمايند:
| تعداد بيمه شدگان | درصد تخفيف |
| ۵۰۱ الي ۱۰۰۰ نفر | ۵ |
| ۱۰۰۱ الي ۴۰۰۰ نفر | ۱۰ |
| ۴۰۰۱ الي ۱۰۰۰۰ نفر | ۱۵ |
| ۱۰۰۰۱و بيشتر | ۲۰ |
شركتهاي بيمه ميتوانند در صورتيكه حداقل ۷۵% از بيمه شدگان در خارج ا ز مراكز استانها سكونت داشته باشند حداكثر ۱۰% تخفيف اضافي علاوه بر تخفيفهاي مذكور در اين ماده اعطا نمايند.
ماده ۴- شركتهاي بيمه بايد براي گروههايي كه اشتغال بكارهاي صنعتي داشته و درمعرض خطرحادثه ويا امراض ناشي ازكار قرار دارند علاوه بر حداقل حق بيمه مذكوردرماده ۲ حداقل ۱۵ %حق بيمه اضافي دريافت دارند.
ماده ۵- شركتهاي بيمه براي گروههايي كه تعداد افراد اناث آن از۵۰% تعداد متشكله گروه بيشتر است بايد اضافه حق بيمه اي معادل ۲۰% علاوه برحداقل حق بيمه مذكور درماده ۲ دريافت دارند.
ماده ۶- درصورتيكه هزينه هاي زايمان جزء پوشش نباشد ۲۰% تخفيف درحق بيمه منظورخواهد شد.
ماده ۷- حق بيمه اضافي
۱/۷- در صورتيكه سن بيمه شده بيش از ۶۰ سال باشد (موضوع ماده ۹ شرايط عمومي ) به ازاء هر سال بايستي ۱۰% نرخ پايه بعنوان حق بيمه اضافي منظور شود .
۲/۷- حق بيمه اضافي حوادث طبيعي به استثناء زلزله حداقل ۵% مي باشد .
۳/۷- اضافه نمودن هزينه هاي پاراكلينيكي (شامل سونوگرافي ، ماموگرافي ، راديوتراپي ، انواع اسكن ها، ام ار اي ، لاپاراسكوپي ، سنگ شكن كليه ) طي بيمه هزينه هاي بيمارستاني تا سقف حداكثر۲۰% تعهد ساليانه براي هر واحد خانواده و حداقل ۱۵% فرانشيز، با حق بيمه اي معادل ۱۰% حق بيمه براي هر نفر مجاز مي باشد.
ماده ۸- حداقل تعداد افراد گروه بيمه اي ۵۰ نفر ميباشد . در صورتيكه تعداد افراد تحت پوشش در يك گروه كمتر از پنجاه نفر باشد ، شركت بيمه مكلف است توافق بيمه مركزي ايران را در مورد نرخ و شرايط قبل از صدور بيمه نامه اخذ نمايد .
۱/۸- ساكنان مجتمع هاي مسكوني در صورتي كه تعداد آنها از ۲۵ نفر كمتر نباشد مي توانند بصورت گروهي از اين پوشش استفاده نمايند .
۲/۸- بمنظور جلوگيري از گزينش نامناسب برعليه بيمه گر بايد حداقل ۷۰% از اعضاي گروه متقاضي بيمه تحت پوشش قرار گيرند .
ماده ۹- شركتهاي بيمه مي توانند طبق شرايط عمومي موضوع آيين نامه شماره ۱/۲۶ مبادرت به صدور بيمه نامه هزينه هاي بيمارستاني براي هر واحد خانواده مشروط برآنكه كمتر از ۴ نفر نباشندبنمايند . دراين صورت بيمه شده ويا سرپرست خانواده موظف است به كليه سئوالات مطرح شده در پرسشنامه سلامتي كه از طرف بيمه گر تهيه شده است بدرستي پاسخ دهد . علاوه برآن بيمه گر مي تواند در صورت نياز، بيمه شدگان را مورد معاينه پزشكي قرار دهد.
۱/۹- حداكثر تعهد ساليانه بيمه گر براي هر خانواده (با تعداد ۴ عضو) موضوع اين ماده ۴ ميليون ريال مي باشد.
در صورتيكه تعداد اعضاء خانواده بيش از ۴ نفر باشد به ازاء هرنفر اضافي ۲۵% (حداكثر تا ۵۰%) به ميزان تعهد اضافه مي گردد.
۲/۹-حداقل فرانشيز براي سالهاي اول تا سوم بترتيب ۲۵, ۱۵ و ۱۰ درصد هزينه هاي قابل پرداخت مي باشد و در صورت استفاده از بيمه درماني ديگر، فرانشيز مزبور باتوجه به ماده ۱-۲-۲ محاسبه خواهد شد .
۳/۹- حداقل حق بيمه ساليانه كه مي بايد يكجا پرداخت شود براي هريك از اعضاء خانواده ۰۰۰ر۴۸ ريال مي باشد.
۴/۹-تقاضاي پوشش براي كليه اعضاء خانواده از طرف بیمه گذار الزامي است . اما بيمه گر در موارد خاص می تواند از قبول عضوي از خانواده كه قبل ازصدور بيمه نامه نياز به بستري شدن دربيمارستان داشته باشد خودداري نمايد.
تخفيف مندرج در قسمت اخير ماده ۳ و بند ۳-۷ در اين ماده نيز صادق است
ماده۱۰ -چنانچه بيمه گر بخواهد در پوششهاي بيمه اي موضوع اين آيين نامه تغييراتي دهد مي بايست قبلا توافق بيمه مركزي ايران را در مورد نوع پوشش ويا حدود تعهد و ميزان حق بيمه كسب نمايد .
آئين نامه شماره ۲/۲۷(آئين نامه شماره ۴۴جايگزين شد )
تعرفه بيمه تكميلي هزينه هاي بيمارستاني
شورايعالي بيمه در اجراي بند ۴ ماده ۱۷ قانون تأسيس بيمه مركزي ايران وبيمه گري آئين نامه زير را كه مشتمل‌بر ۸ ماده است در جلسه مورخ ۵/۷/۱۳۷۸ تصويب نمود.
ماده ۱- مؤسسات بيمه مكلفند بيمه نامه گروهي مازاد هزينه‌هاي بيمارستاني موضوع آئين نامه شماره ۱/۲۶ را براساس مقررات ونرخهاي تعيين شده در اين آئين نامه صادر نمايند.
ماده ۲- شرايط، ميزان تعهدات وحداقل حق بيمه جهت جبران هزينه‌هاي بستري و جراحي در بيمارستان ونيزانواع سنگ شكن براي گروههائي كه تحت پوشش بيمه‌هاي درماني سازمان بيمه درمان همگاني، سازمان تأمين‌اجتماعي و… مي‌باشند بشرح زير تعيين ميگردد:
| حداقل نرخ حق بيمه ماهانه درهزار | سقف تعهد ساليانه براي هربيمه شده به ميليون ريال | ردیف |
| ۱,۴ ۰.۷ نسبت به مازادتعهد رديف يك ۰.۵ نسبت مازادتعهد رديف ۲ ۰.۲ نسبت به مازادتعهد رديف ۳ | ۲/۵ | ۱ |
| بيش از۵/۲ الي ۵ | ۲ | |
| بيش از ۵ الي ۱۰ | ۳ | |
| بيش از ۱۰ الي۲۰ | ۴ |
۲-۱- پوشش هزينه زايمان معادل۲۰ درصد سرمايه تعهد شده وجزئي از آن ميباشد ودر صورتي كه بيمه گذار مايل به اخذ پوشش زايمان نباشد، بيمه گر ميتواند با حفظ سقف تعهدات تعيين شده حق بيمه سرانه را تا ميزان۲۰درصد كاهش دهد.
-۲- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش زايمان ۶ ماه ميباشد كه فقط براي گروههاي كمتر از ۱۰۰۰نفراعمال ميگردد.
۳- تعهدات اضافي
۳-۱- افزايش سقف تعهد، براي اعمال جراحي مغز واعصاب(به استثناء ديسك ستون فقرات)، قلب،پيوندكليه ومغز استخوان حداكثر تا دو برابر مبلغ تعهد پذيرفته شده،باحق بيمه اضافي به ميزان ۲۰ درصد حق بيمه‌پايه مجاز ميباشد
۳-۲- هزينه‌هاي پاراكلينيكي شامل سونوگرافي، ماموگرافي، راديوتراپي، انواع اسكن‌ها ، انواع اندوسكوپي ، ام‌آرآي ، اكوكارديوگرافي و نيز اعمال مجاز سرپائي شامل ختنه، شكستگي‌ها و ليزردرماني (چنانچه جهت رفع عيوب‌انكساري چشم نباشد) با سقف حداكثر ۱۰% تعهد پايه ساليانه براي هربيمه شده بانرخ حق بيمه‌اي معادل ۸/۰ درهزار مبلغ تعهد شده در اين مورد براي هر نفر قابل بيمه شدن ميباشد.
۳-۳- هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن (صرفا گروههاي بالاي ۱۰هزار نفر) حداكثر به ميزان تعهد پايه‌ساليانه با نرخ حق بيمه‌اي معادل ۰,۰۵ درهزار مبلغ تعهد شده در اين مورد براي هر نفر قابل بيمه شدن ميباشد
۳-۴ – تعميم پوشش بيمه‌اي در مقابل خطرات طبيعي (به استثناء زلزله) با حق بيمه اضافي به ميزان ۵درصدمجموع حق بيمه ماهيانه هرنفر مجاز است
۳-۵- هزينه هايي كه در اجراي بندهاي ۳-۲ و ۳-۳ پرداخت ميگردد مازاد بر سقف تعهدات ساليانه‌مي‌باشد
ماده ۴ – فرانشيز
حداقل فرانشيز در كليه موارد معادل ۲۰درصد هزينه‌هاي درمان مورد تعهد است در مواردي كه بيمه شده ازمزاياي پوشش بيمه‌اي بيمه گر اول استفاده نمايد فرانشيزي كسر نخواهد شد مگر اينكه سهم بيمه گر مزبور از درصدتعيين شده كمتر باشد كه در اين صورت ميزان فرانشيز معادل مابه‌التفاوت سهم بيمه‌گر اول وفرانشيز موضوع اين ماده‌خواهد بود.
ماده ۵- تخفيفات
۱-۵- شركتهاي بيمه ميتوانند باتوجه به تعداد بيمه شدگان تخفيفهاي زير را در حق بيمه منظور نمايند:
| درصد تخفيف | تعداد بيمه شدگان | |
| الی | از | |
| ۵ | ۲۰۰۰۰ | ۴۰۰۱ |
| ۱۰ | ۱۰۰۰۰۰ | ۲۰۰۰۱ |
| ۱۵ | ۵۰۰۰۰۰ | ۱۰۰۰۰۱ |
| ۲۰ | به بالا | ۵۰۰۰۰۱ |
۲-۵- درصورتيكه حق بيمه هرسال در ابتداي قرارداد بصورت يكجا پرداخت شود شركت بيمه ميتواند ۵ درصد تخفيف در حق بيمه منظور نمايد.
۳-۵- در صورتيكه حداكثر تعهد ساليانه موضوع مواد ۲ و يا ۳ بعنوان سقف تعهد براي خانواده در نظر گرفته‌شود شركت بيمه ميتواند ۱۰درصد تخفيف در حق بيمه پوشش محدود شده منظورنمايد
ماده ۶ – حق بيمه اضافي
| شركتهاي بيمه ميتوانند افرادي را كه سن آنها بيش از۶۰ سال تمام باشد با دريافت حق بيمه اضافي به‌شرح زير بيمه نمايند | ۶-۱ – |
| براي افرادي كه بين ۶۰ الي ۷۰ سال سن دارند با ۵۰% حق بيمه اضافي | ۶-۱-۱ – |
| براي افرادي كه بيش از ۷۰ سال سن دارند با ۱۰۰% حق بيمه اضافي | ۶-۱-۲ – |
ماده ۷ – ساير مقررات
| حداقل تعداد افراد گروه بيمه‌اي (با رعايت بند ۲-۳ آئين نامه شماره۱/۲۶) ۵۰نفر ميباشد. درصورتيكه تعداد افراد تحت پوشش در يك گروه كمتر از پنجاه نفر باشد، شركت بيمه مكلف است توافق بيمه مركزي‌ايران را در مورد نرخ وشرايط قبل از صدور بيمه نامه اخذ نمايد. | ۷-۱ |
| ارائه پوشش هزينه‌هاي درمان سرپائي جز مواردي كه در اين آئين نامه ذكر شده است مجاز نمي‌باشد. | ۷-۲ |
| بيمه مركزي ايران ميتواند هرساله متناسب با افزايش هزينه‌هاي درماني در كشور وعملكرد مؤسسات‌بيمه در اين رشته، نرخ حق بيمه را تعديل نمايد . | ۷-۳ |
| شركتهاي بيمه موظفند آمار حق بيمه وخسارت بيمه نامه‌هاي صادره خود را به تفكيك هزينه‌هاي‌بيمارستاني، زايمان و پاراكلينيكي تهيه وهر شش ماه يكبار به بيمه مركزي ايران اعلام نمايند . | ۷-۳-۱ |
ماده ۸ – اين آئين نامه از تاريخ اول آبان هزاروسيصدوهفتاد وهشت جايگزين آئين نامه شماره ۱/۲۷است.اصلاحات پيشنهادي در شرايط عمومي
آيين نامه شماره ۳/۲۷
مكمل آئين نامه تعرفه بيمه تكميلي هزينه هاي بيمارستاني
شورايعالي بيمه درجلسه مورخ ۹/۳/۷۹ تصويب نمودمتن زيربه عنوان بند۱-۲-۷ به بند۲-۷ آئين نامه شماره ۲/۲۷ اضافه شود
۱-۲-۷ بيمه مركزي ايران مي توانددرمواردخاص باارائه پوشش هاي بيمه درماني بانرخ وشرايط ديگري توافق نمايد.
دیدگاه‌ها