آئين نامه شماره ۴۳
شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان (شرایط عمومی بیمه نامه گروهی درمان تکمیلی)
آئين نامه شماره ۴۳
شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان (شرایط عمومی بیمه نامه گروهی درمان تکمیلی)
فصل اول كليـات
ماده ۱ – اساس قرارداد
اين بيمه نامه براساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و پيشنهاد كتبي بیمه گذار(كه جز لاينفك بيمه نامه ميباشد) تنظيم گرديده و مورد توافق طرفين مي باشد.
آن قسمت از پيشنهاد كتبي بیمه گذار كه مورد قبول بيمه گر واقع نگرديده و همزمان يا قبل از صدور بيمه نامه كتباً به بیمه گذار اعلام شده است جز تعهدات بيمه گر محسوب نمي گردد.
ماده ۲ – تعاريف :
تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين بيمه نامه صرفنظر از هر معني و مفهوم ديگري كه مي تواند داشته باشد با مفاهيم زير مورد استفاده قرار گرفته اند.
۲-۱- بيمه گر:
شركت بيمه اي است كه مشخصات آن در اين بيمه نامه قيد گرديده و جبران هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه بعهده ميگيرد.
۲-۲ – بیمه گذار :
بیمه گذار شخص حقوقي است كه مشخصات وي در اين بيمه نامه ذكر گرديده و متعهد پرداخت حق بيمه ميباشد.
۲- ۳ – بيمه شدگان :
كاركنان رسمي ، قراردادي، پيماني، و… بیمه گذار ميباشند كه حداقل يكسال نزد بیمه گذار سابقه كار داشته و به اتفاق كليه اعضاء خانواده خود از طرف بیمه گذار بعنوان بيمه شده معرفي گرديده اند و حداقل ۷۰ درصد آنان مي بايد تحت پوشش بيمه قرارگيرند
۲- ۳ – ۱منظور از اعضاء خانواده ، همسر ، فرزندان و افراد تحت تكفل بيمه شدگان مي باشد .
۲- ۳ – ۲-ارائه پوشش بيمه درمان به ساير گروهها مشروط به آنكه با هدفي غير از اخذ پوشش بيمه اي موضوع اين بيمه اي موضوع اين بيمه نامه متشكل شده و حداقل ۷۰ درصد آنان جزء بيمه شدگان قرار گيرند با تائيد بيمه مركزي ايران امكان پذير خواهد بود.
۲- ۴- موضوع بيمه :
موضوع بيمه پرداخت هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث احتمالي طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه مي باشد.
۲- ۴- ۱ – حادثه : حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد واراده بيمه شده روي داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمي به بيمه شده گردد.
۲-۴- ۲- بيماري : بيماري عبارتست از هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك .
۲-۵- حق بيمه : حق بيمه وجهي است كه بايستي بیمه گذار در مقابل تعهدات بيمه گر بپردازد و انجام تعهدات بيمه گر موكول به پرداخت حق بيمه به نحوي كه در شرايط خصوصي بيمه نامه توافق شده مي باشد.
۲ –۶ – دوره انتظار: دوره انتظار مدتي است كه در طول آن بيمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد.
۲- ۷- فرانشيز درصد معيني از هزينه هاي مورد تعهد است كه تامين آن بعهده بيمه شده يا بیمه گذار است و ميزان آن در شرايط خصوصي بيمه نامه تعيين مي شود.
۲ – ۸- مدت : مدت اين بيمه نامه يكسال تمام شمسي است . تاريخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفين در شرايط خصوصي بيمه نامه تعيين مي شود.
فصل دوم – شرايط
ماده ۳- اصل حسن نيت :
بیمه گذار و بيمه شده مكلفند با رعايت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهاي بيمه گر كليه اطلاعات خود را در اختيار بيمه گر قرار دهند
اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسش هاي بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نمايد و يا عمداً برخلاف واقع اظهار بنمايد، بيمه نامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو اينكه مطلبي كه كتمان شده يا برخلاف واقع اظهار شده ، هيچگونه تاثيري در وقوع بيماري يا حادثه نداشته باشد. در اين صورت نه فقط وجوه پرداختي بیمه گذار مسترد نخواهد شد، بلكه بيمه گر ميتواند مانده حق بيمه را نيز مطالبه نمايد.
تبصره – چنانچه معلوم شود هريك از بيمه شدگان در پاسخ به پرسش بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نموده و يا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وي و افراد خانواده او از ليست بيمه شدگان حذف گرديده و متعهد استرداد خساراتي خواهد بود كه از ابتداي قرارداد دريافت نموده است .
ماده ۴- هزينه هاي بيمارستاني و جراحي قابل پرداخت :
۱- هزينه هاي بيمارستاني ، درماني و جراحي طي دوران بستري در بيمارستان يا مراكز جراحي محدود .
۲- هزينه هاي مربوط به ساير پوششها ي اضافي توافق شده در قرارداد يا شرايط خصوصي .
۳- هزينه آمبولانس و ساير فوريتهاي پزشكي درصورتيكه نهايتاً منجر به بستري شدن بيمه شده دربيمارستان گردد .
ماده ۵- پرداخت حق بيمه :
۵- ۱- بیمه گذار موظف است حق بيمه تعيين شده در شرايط خصوصي بيمه نامه را در ابتداي هرماه پرداخت و قبض رسيدي كه به مهر وامضاء بيمه گر رسيده باشد دريافت نمايد و يا وجه حق بيمه را به حساب معرفي شده از طرف بيمه گر واريز و رسيد آنرا براي بيمه گر ارسال نمايد.
۵- ۲- نحوه پرداخت حق بيمه موضوع بند ۲-۳-۲ در هرمورد توسط بيمه مركزي ايران تعيين خواهد شد .
ماده ۶- استثنائات :
هزينه بيمارستاني و جراحي در موارد زير از شمول تعهد بيمه گر خارج مي باشد:
۶-۱ اعمال جراحي كه به منظور زيبائي انجام ميگيرد، مگر اينكه ناشي از وقوع حوادث بيمه شده در طي مدت بيمه باشد
۶- ۲- عيوب مادرزادي كه قبل از انعقاد قرارداد بيمه مشخص بوده و بیمه گذار از آن مطلع شده باشد.
۶- ۳- سقط جنين مگر در موارد ضروري با تشخيص پزشك .
۶- ۴- ترك اعتياد.
۶- ۵- خودكشي ، قتل و جنايت .
۶- ۶- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان مگر اينكه در شرايط خصوصي به نحو ديگري توافق شده باشد.
۶- ۷- جنگ ، شورش ، اغتشاش ،بلوا،اعتصاب، قيام، آشوب ، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي.
۶- ۸- فعل و انفعالات هسته اي .
۶- ۹- اتاق خصوصي و همراه مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج .
۶- ۱۰- بيماري رواني يا سايكو تيك : منظور از بيماريهاي سايكوتيك آن دسته از بيماريهائي است كه بيمار نسبت به بيماري خويش بينش نداشته باشد.
۶- ۱۱- دندانپزشكي مگر جراحي فك به علت وقوع حادثه تحت پوشش .
۶- ۱۲- زايمان براي فرزند چهارم و بيشتر
۶- ۱۳ وسايل كمك توانبخشي از قبيل جوراب واريس ، لنز و سمعك ، شكم بند و لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه داروئي ندارد.
۶- ۱۴- رفع عيوب انكساري چشم مگر در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر نقص بينائي هر چشم ۴ ديوپتر يا بيشتر باشد.
فصل سوم – مقررات مختلف
ماده ۷- بيمه شده در انتخاب هريك از بيمارستانهاي داخل كشور آزاد است و پس از پرداخت هزينه مربوطه ميبايستي صورتحساب بيمارستان را بانضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام شده دريافت و به بيمه گر تسليم نمايد. در مواردي كه بيمه شده با معرفي نامه بيمه گر از مراكز درماني طرف قرارداد استفاده كند صورتحساب بيمارستان اساس محاسبه هزينه هاي مورد تعهد خواهد بود در غير اينصورت هزينه هاي مربوط براساس قراردادهاي منعقده بيمه گر با بيمارستانهاي همتراز صورت خواهد گرفت .
ماده ۸- بیمه گذار موظف است حداكثر ظرف مدت ۳ روز از زمان بستري شدن هريك از بيمه شدگان در بيمارستان ، مراتب را به بيمه گر اعلام نمايد.
ماده ۹- حداكثر سن بيمه شده براي گروههاي كمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال ميباشد و از آن به بعد بيمه گر ميتواند با دريافت حق بيمه اضافي پوشش بيمه درماني را ادامه دهد. مشمولين سازمانها و صندوقهاي بازنشستگي تابع اين حكم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بيمه اضافي امكان پذير خواهد بود. درصورتي كه سن بيمه شده در شروع قرارداد كمتر از ۶۰ سال باشد پوشش بيمه اي تا پايان مدت قرارداد ادامه خواهد يافت .
ماده ۱۰ – درصورتي كه بيمه شده در طول مدت بيمه فوت نمايد پوشش بيمه اي ساير اعضاء خانواده بيمه شده متوفي مشروط به پرداخت حق بيمه ، ادامه خواهد داشت .
ماده ۱۱- هرگاه ثابت شود كه بيمه شده عمداً بوسيله اظهارات كاذب و يا ارائه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه شدگان وابسته به خود نموده است دراين حالت نام بيمه شده و بيمه شدگان وابسته به وي از ليست قرارداد بيمه خارج شده و بيمه گـر محق به دريافت وجوهي است كه تحت هر عنـوان بابت هزينه هـاي درمانـي به بيمه شده و يا بيمه شدگان وابسته به وي پرداخت نموده است .
ماده ۱۲- هزينه هاي بيمارستاني بيمه شدگاني كه بعلت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تائيد بيمه گر به خارج اعزام ميگردند درصورت تائيد صورتحسابهاي مربوط توسط سفارت ايران ، براساس ضوابط اين بيمه نامه پرداخت خواهد شد.
تبصره – نرخ ارز در محاسبه ميزان خسارت معادل نرخ ارز اعلام شده از سوي بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران خواهد بود.
ماده ۱۳- موارد فسخ بيمه نامه :
بيمه گر و يا بیمه گذار ميتوانند در موارد زير اقدام به فسخ بيمه نامه نمايند:
۱۳-۱- موارد فسخ از طرف بيمه گر.
بيمه گر در موارد زير ميتواند بيمه نامه را فسخ نمايد. در اين صورت برگشت حق بيمه بصورت روز شمار محاسبه خواهد شد.
۱۳-۱- ۱- عدم پرداخت تمام يا قسمتي از حق بيمه و يا اقساط آن در موعد يا مواعد معين .
۱۳-۱- ۲- هرگاه بیمه گذار سهواً و يا بدون سوء نيت مطالبي را اظهار نمايد و يا از اظهار مطالبي خودداري كند بنحوي كه در نظر بيمه گر موضوع خطر را تغيير داده و يا از اهميت آن بكاهد .
۱۳-۱-۳ – درصورت تشديد خطر موضوع بيمه نامه .
۱۳-۲- موارد فسخ از طرف بیمه گذار.
بیمه گذار ميتواند در هرزمان بيمه نامه را فسخ نمايد، در اين صورت بيمه گر حق بيمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه كوتاه مدت محاسبه مي نمايد معهذا در صورتيكه ضريب خسارت قرارداد (با احتساب حق بيمه كوتاه مدت ) تا زمان فسخ بيشتر از ۷۰ درصد باشد بیمه گذار موظف است ما به التفاوت درصد مذكور تا ميزان خسارت واقع شده را به بيمه گر پرداخت نمايد .
درمواردي كه فسخ بيمه نامه توسط بیمه گذار مستند به يكي از دلايل زير باشد حق بيمه تا زمان فسخ بطور روز شمار محاسبه خواهد شد.
۱۳-۲- ۱ – انتقال پرتفوي بيمه گر.
۱۳ -۲- ۲- درصورتيكه گروه بيمه شده بعلت توقف در كار و يا مشكلات پيش بيني نشده ديگر تركيب گروهي خود را از دست بدهد.
ماده ۱۴ – نحوه فسخ :
۱۴-۱ – درصورتيكه بيمه گر بخواهد بيمه نامه را فسخ نمايد، موظف است موضوع را بوسيله نامه يا تلفنگرام و ساير وسائل مقتضي به بیمه گذار اطلاع دهد در اين صورت بيمه نامه يك ماه پس از اعلام مراتب به بیمه گذار، فسخ شده تلقي مي گردد.
۱۴-۲- بیمه گذار مي تواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه گر تقاضاي فسخ بيمه نامه را بنمايد در اين صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور به بيمه گر بيمه نامه فسخ شده محسوب مي شود چنانچه در درخواست بیمه گذار تاريخ مشخصي براي فسخ تعيين شده باشد، اثر فسخ از تاريخ اخير خواهد بود.
ماده ۱۵ – مهلت پرداخت خسارت :
بيمه گر موظف است حداكثر ظرف يكماه پس از تاريخ دريافت كليه اسناد و مداركي كه بتواند بوسيله آنها ميزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخيص دهد خسارات را پرداخت نمايد.
ماده ۱۶ – كتبي بودن اظهارات :
هرگونه پيشنهاد و اظهار بیمه گذار و بيمه گر در رابطه با اين بيمه نامه بايستي كتباً به آخرين نشاني اعلام شده ارسال گردد.
آئين نامه شماره ۱/۴۳
(مكمل آئين نامه شماره ۴۳)
شوراي عالي بيمه در اجراي بند ۳ ماده ۱۷ قانون تأسيس بيمه مركزي ايران و بيمه‌گري در جلسه مورخ۱۵/۱۲/۸۴ تصويب نمود آئين‌نامه شماره ۴۳ به شرح زير اصلاح شود:
الف – نام آئين‌نامه به «شرايط عمومي بيمه گروهي مازاد درمان» تغيير يابد.
ب – بند ۱-۲ به شرح زير اصلاح شود:
۱-۲ – بيمه‌گر:
شركت بيمه اي است كه مشخصات آن در اين بيمه‌نامه درج گرديده است و جبران هزينه‌هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث و ساير هزينه‌هاي تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه‌نامه به عهده ميگيرد.
ج – بند ۲-۳-۲ حذف و متن‌هاي زير به عنوان بندهاي۲-۳-۲ و ۳-۳-۲ جايگزين آن شود:
۲-۳-۲: چنانچه فرزندان بيمه‌شده دچار معلوليت ذهني يا ازكارافتادگي كلي باشند تأمين هزينه درمان ساير بيماريهاي آنها (به جز معلوليت و ازكارافتادگي) با تائيد پزشك معتمد بيمه‌گر تحت پوشش خواهد بود.
۳-۳-۲: ارائه پوشش بيمه درمان به ساير گروهها مشروط به آنكه با هدفي غير از اخذ پوشش بيمه موضوع اين بيمه‌نامه تشكيل شده‌باشند و حداقل هفتاد درصد اعضاي هر گروه تحت پوشش قرار گيرند در چارچوب ضوابطي كه بيمه مركزي ايران تعيين و ابلاغ خواهد نمود مجاز است.
د – بند ۴-۲ به شرح زير اصلاح شود:
۴-۲ – موضوع بيمه :
موضوع بيمه، پرداخت آن بخش از هزينه‌هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري، حادثه و نيز ساير هزينه‌هاي اضافي تحت پوشش است كه توسط بيمه‌گر اول (مانند سازمان‌هاي بيمه خدمات درماني و تأمين اجتماعي) جبران نشده است.
هـ – متن زير به عنوان بند ۱-۷-۲ ذيل بند ۷-۲ اضافه شود.
۱-۷-۲ : فرانشيز هزينه‌هاي بيمارستاني، اعمال جراحي و زايمان با پرداخت حق بيمه اضافي قابل كاهش خواهد بود.
و- عنوان ماده ۴ به «هزينه‌هاي درماني قابل پرداخت» تغيير يابد و بند ۳ اين ماده به شرح زير اصلاح شود:
۳ – هزينه آمبولانس و ساير فوريتهاي پزشكي.
ز– برخي از بندهاي ذيل ماده ۶ به شرح زير اصلاح يا اضافه شود:
۲-۶: عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج وتاييد پزشك معتمد بيمه‌گر رفع اين عيوب جنبه درماني داشته و معالجه آن ضروري باشد.
۳-۶ : سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.
۹-۶ : هزينه اتاق خصوصي و همراه مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمه‌گر.
۱۰-۶ :جنون و به طور كلي بيماريهايي كه شخص بيمار نسبت به بيماري خويش بينش نداشته باشد.
۱۱-۶ : دندانپزشكي و جراحي لثه .
۱۴-۶ : جراحي فك مگر آنكه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۵-۶ : هزينه‌هاي مربوط به معلوليت ذهني.
۱۶-۶ : لقاح مصنوعي
۱۷-۶- عقيم‌سازي مگر آنكه جنبه درماني داشته باشد.
ح – ماده ۱۲ و تبصره ذيل آن به شرح زير اصلاح شود:
ماده ۱۲ – هزينه‌هاي بيمارستاني بيمه‌شدگاني كه به علت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تائيد بيمه‌گر به خارج اعزام ميگردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور به دليل فوريتهاي پزشكي نياز به معالجه پيدا ميكنند در صورت تائيد صورتحسابهاي آن توسط سفارت جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوط تا سقف تعهد ساليانة هزينه‌هاي بيمارستاني و اعمال جراحي مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در غير اين صورت هزينه‌هاي انجام شده با توجه به بالاترين تعرفه مراكز درماني طرف قرارداد بيمه‌گر محاسبه و پرداخت مي‌شود.
تبصره : ميزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران در زمان ترخيص از بيمارستان و يا زمان پرداخت خسارت هر كدام كمتر باشد محاسبه خواهد شد.
ط – ماده ۱۳ به شرح زير اصلاح شود:
ماده ۱۳ : موارد فسخ بيمه‌نامه و نحوه تصفيه حق بيمه:
بيمه‌گر يا بيمه‌گذار ميتوانند در موارد زير براي فسخ بيمه‌نامه اقدام نمايند:
۱-۱۳ : موارد فسخ از طرف بيمه‌گر:
۱-۱-۱۳ : عدم پرداخت تمام يا قسمتي از حق بيمه و يا اقساط آن در سررسيد.
۲-۱-۱۳ : هر گاه بيمه‌گذار سهواً و بدون سوء نيت مطالبي خلاف واقع اظهار نمايد و يا از اظهار مطالبي خودداري كند به نحوي كه در نظر بيمه‌گر موضوع خطر تغيير يابد و يا از اهميت آن كاسته شود .
۳-۱-۱۳ : در صورت تشديد خطر موضوع بيمه‌نامه.
۲-۱۳ : موارد فسخ از طرف بيمه‌گذار:
بيمه‌گذار ميتواند در هر زمان براي فسخ بيمه‌نامه اقدام نمايد.
۳-۱۳ : نحوه تصفيه حق بيمه در موارد فسخ :
۱-۳-۱۳ – در صورت فسخ قرارداد بيمه از طرف بيمه‌گر، حق بيمه تا زمان فسخ به صورت روز شمار محاسبه مي‌گردد.
۲-۳-۱۳ – در صورت فسخ از طرف بيمه‌گذار، حق بيمه تا زمان فسخ بر اساس حق بيمه ماه محاسبه مي شود (كسر ماه يك ماه تمام منظور خواهد شد) معهذا در صورتي كه تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختي و معوق قرارداد به حق بيمه پرداختي بيشتر از هفتاد درصد باشد بيمه‌گذار متعهد است مانده حق بيمه ساليانه متعلقه را تا ميزاني كه نسبت مذكور به هفتاد درصد برسد به بيمه‌گر پرداخت نمايد.
ي –بند ۲-۱۴ به شرح زير اصلاح شود:
۲-۱۴ – بيمه‌گذار ميتواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه‌گر فسخ بيمه‌نامه را تقاضا كند. در اين صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور يا تاريخ مؤخري كه در درخواست معين شده است بيمه‌نامه فسخ شده تلقي مي‌شود.
پيشنهاد قرارداد بيمه گروهي مازاد درمان
نام بیمه گذار : نوع فعاليت :
آدرس :
تعدا د كل كاركنان : تعداد كاركنان متقاضي پوشش : مجموع تعدادبيمه شوندگان اعم از اصلي وتبعي:
تعداد بيمه شوندگان ۶۰تا۷۰ساله: تعداد بيمه شوندگان بيش از ۷۰ساله: نام سازمان بيمه گر اول :
تعهدات مورد درخواست براساس موارد مربوط در آئين نامه تعرفه بيمه نامه گروهي درمان(شماره ۴۴)
ليزيك هرچشم بند۴-۳
پاراكلينيكي ۳
بند ۵-۳
پاراكلينيكي ۲
بند ۲-۳-۳
پاراكلينيكي ۱
بند ۱-۳-۳
زايمان
بند ۱-۳
جراحي تخصصي
بند ۲-۳
بيمارستاني و جراحي عمومي
آيا كاركنان آن سازمان قبلاً پوشش بيمه درمان مازاد داشته اند؟
در صورت مثبت بودن پاسخ ، ضمن بيان علت درخواست انتقال قرارداد به اين شركت جدول زير را تكميل و گواهي تسويه حساب بيمه گر قبلي را ارائه فرمائيد:
تعهدات قرارداد قبلي :
تاريخ شروع قرارداد
تاريخ انقضاء قرارداد
نام بيمه گر قبلي
تعهدات ساليانه و پاراكلينيكي
حق‌بيمه پرداختي
خسارت دريافتي و در جريان
بدهي حق بيمه به شركت بيمه‌گر قبلي
۱)
۲)
۳)
۴)
اطلاعات ارائه شده را درنهايت صداقت وامانت اعلامنمودهام ودرصورتيكه خلافآن ثابت شودمسئوليت آنرا بعهده مي‌گيرم.
امـضـاء بیمه گذار
دیدگاه‌ها